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子宮肌瘤栓塞術

子宮肌瘤又稱為子宮平滑肌瘤或「纖維瘤」,是女姓生殖系統中最常見的良性腫瘤,多見於30-50歲婦女,一般認為與女性激素猶其是雌激素的分泌異常有關。子宮肌瘤由子宮平滑肌增生而成,可以生於子宮任何部位。大體上,肌瘤可為單個球形實性腫塊或散在性分佈。肌瘤周圍有被壓縮的肌纖維形式的假包膜,假包膜與肌瘤間有疏鬆結締組織。肌瘤質地較子宮硬,內部為灰色或白色或略帶紅色,並具有不規則漩渦狀紋理。臨床上有症狀的子宮肌瘤患者僅有一至兩成需要治療。

子宮肌瘤類別如下:

漿膜下肌瘤

多覆蓋於子宮外,並向外擴張令子宮外觀變成球體形狀。一般不會影響女性月經,但會引起骨盆和背部疼痛及全身壓力。漿膜下肌瘤和卵巢腫瘤有時會被混沌,正確的診斷可用超音波或核磁共振確認。

肌壁內肌瘤

這是最常見的肌瘤,多掛於子宮內壁並因而令子宮增大。肌壁內肌瘤可導致月經出血,加重盆腔及背部疼痛。

黏膜下肌瘤

發生於子宮內層,常見又造成大量後遺症。即使非常小的黏膜下肌瘤也可導致大量出血,表徵像月事沒完。

一般病徵包括

  • 量多而過長的月經週期。每月不尋常出血,時有血塊,可導致貧血。
  • 盆骨疼痛和被擠壓的壓迫感
  • 疼痛的背部和腿部
  • 性交時疼痛
  • 膀胱壓力導致便秘和腹脹
  • 腹部異常增大

醫生如何診斷

檢驗方法包括超聲、磁共振及CT診斷:

  1. 超聲診斷又名B超,是診斷準確率較高的影像學檢查,準確率可達九成以上。二維聲像圖表現:子宮大小正常或增大,子宮形態不規則,瘤體有包膜回聲,邊界清晰,其內部回聲強弱不均,呈漩渦狀或編織狀,亦可見回聲強弱相同,呈柵欄狀。
    各種變性的超聲圖像

    • 玻璃樣變:肌瘤失去漩渦狀形變成同質性,回聲較衰減。
    • 囊性變:玻璃樣變進一步發展,液化成數目及大小不等囊性區。
    • 紅色樣變:肌瘤回聲明顯衰減。
    • 脂肪樣變:瘤體可見區域性反光強回聲,界限清楚,有時整個瘤體呈強光團,邊緣有時清晰,有時模糊。
    • 鈣化:包膜鈣化呈光環樣,宮體內亦可見彌散性鈣化點,亦有局部性較大光班伴聲影。
    • 肉瘤樣變:回聲複雜。
  2. 磁共振診斷即MRI,檢驗和CT掃瞄類似,不同處是使用磁場而不是X光,構成身體的橫切面影像。它可以觀察身體組織,有時需要在手臂的靜脈注射顯影劑,以增加圖像的清晰度。檢查可以準確顯示肌瘤位置、大小及與周圍結構關係。
  3. CT診斷是一種特殊的X光檢驗法。檢驗方法是從不同角度拍攝一系列的X光片,在輸入電腦後,成為三度空間的圖像,重現身體內部組織的詳細圖像。為了增加圖像的細節,醫護人員會為你注射一種含有碘的顯影劑。

    平掃見子宮不均勻增大及輪廓變形,宮腔變小、偏位甚至消失;腫瘤為軟組織密度與正常肌層分界不清。增強掃瞄肌瘤與正常子宮肌呈均一較顯著強化,瘤周可見一低密度環為假包膜所致,壁間肌瘤子宮呈分葉狀增大,漿膜下肌瘤常表現自子宮向外突出實質包块與子宮相連,形態規則與周圍分界清楚。肌瘤壞死,或變性可有不規則低密度區及壞死囊變區,百分之十肌瘤可見斑點,片條狀或不規則鈣化。

可選擇的治療

治療方案應根據患者年齡、生育要求、症狀、肌瘤大小等情況全面考慮後決定,一般可選擇激素治療、外術手術切除、子宮內膜消融術和子宮肌瘤栓塞術等。

激素治療

激素治療臨床上較廣泛應用的,是促性腺激素釋放激素拮抗劑如米非司酮,主要引起性腺激素分泌不足,製造促性腺激素分泌低下的內環境,從而暫時性閉經及控制出血,暫時性減少肌瘤體積。激素治療的缺點是:長時間應用導致骨質疏鬆,中斷治療後肌瘤會恢復生長至治療前大小,甚至少部份病人會引起陰道出血。

外科手術切除

手術方式包括肌瘤剔除術及子宮切除術,多由婦科醫生執行。

肌瘤剔除術切割出最大肌瘤,或從手術中收集散落不同位置的肌瘤,然後重新縫合子宮。這項大手術一般要住院兩三天,病人六周內不應提起重物和駕駛,術後症狀得以控制,約兩至三個月能回到工作崗位,而肌瘤於幾年後可能復發。

子宮剔除術可能會導致以下併發症

  • 尿道感染 – 3.3%-25%
  • 傷口感染 – 25%
  • 深靜脈血栓 (DVT) – 15-18%,深靜脈血栓形成的血液凝塊通常在腿部,它可移動至心臟和肺部造成潛在致命的肺栓塞。

另外,子宮切除術的併發症為1.8-25%;對治療子宮肌瘤是治本方法。部份婦女術後不怕懷孕將更享受性生活,但也有因失去生育能力而飽受困擾者。

子宮內膜射頻消融術

子宮肌瘤的介入性射頻消融術,是在超聲實時監視和引導下,將射頻電極經過陰道、子宮頸送入宮腔,用射頻電極直接穿剌肌瘤瘤體內 (黏膜下肌瘤) 或經子宮內膜穿入肌瘤內 (肌瘤內肌瘤和黏膜下肌瘤),使肌瘤組織產生生物高熱效應,從而發生凝固、變性和壞死,最後被正常組織吸收或自動排出。
射頻消融術對因為子宮肌瘤而導致長期陰道流血不止的病人,是最適切的治療。治療不開腹也沒有切口,可在門診或醫院進行,過程要脊髓麻醉或全身麻醉。

手術可能發生的風險包括:

  • 意外刺穿子宮
  • 燒傷或燙傷子宮或腸道表面
  • 突然堵塞動脈血流導致肺栓塞
  • 導致子宮頸裂傷

其它可能的併發症包括:

  • 骨盆疼痛
  • 子宮內腹炎
  • 泌尿道感染
  • 噁心及嘔吐

子宮肌瘤栓塞術也被稱為子宮動脈栓塞術,由介入放射科醫生在病人的腹股溝插入導管到動脈。醫生利用先進儀器,觀察血管造影並引導導管通過動脈,再釋放微小顆粒進入子宮動脈,閉塞子宮動脈血流、使子宮肌瘤缺血、梗死、萎縮,使肌瘤縮小或不復存在。

子宮底部90%的動脈血供來源於子宮動脈,10%來源自卵巢動脈。而子宮肌瘤主要由子宮動脈供血,這種血供特點使子宮動脈栓塞時肌瘤發生變性壞死,而子宮不會受到損害。子宮肌瘤栓塞術後,子宮的血供減少,子宮內膜生長減慢,肌瘤縮小使內膜面積減少,伴隨子宮肌瘤的出血與貧血症將得到明顯改善。

與傳統手術治療相比,子宮肌瘤栓塞術屬透視微創治療,或稱介入放射治療,創傷大為減小,傷口比傳統手術小得多、毋須縫合、復元快,併發症少,患者住院一般為一至兩天,比傳統手術的四至五天為少。肌瘤栓塞術只要局部麻醉,治療後一周即可回到正常活動。對女性而言,子宮肌瘤栓塞術能保留子宮,意義重大。

對以下病徵者較適合

  • 子宮肌瘤導致經血量過多;有或沒有貧血現象
  • 子宮肌瘤引起的慢性盆腔、背部及腿部疼痛
  • 子宮肌瘤引起明顯壓迫性症狀,包括壓迫輸卵管、壓迫膀胱導致泌尿系症狀等
  • 其它治療無效或拒絕手術,欲保留子宮及生育能力者
  • 做過子宮肌瘤摘除手術後再復發者
  • 無症狀的子宮肌瘤,但肌瘤直徑大於六厘米,患者要求治療者
  • 體弱或合併其它嚴重內科疾病,如嚴重貧血、糖尿病不能承受手術者

對以下病徵者不宜

  • 無症狀子宮肌瘤且肌瘤直徑小於六厘米者
  • 細蒂狀 (直徑小於兩厘米) 漿膜下子宮肌瘤及游離的子宮肌瘤
  • 各種原因導致的婦科慢性炎症未得到控制者
  • 子宮肌瘤生長快速,懷疑為子宮肉瘤或肌瘤惡性病變者
  • 對血管造影和栓塞治療排斥者,如碘過敏、穿刺部位感染,心、肝、腎等重要器官嚴重功能障礙,嚴重凝血功能異常而無法糾正者
  1. 介入治療應避開月經期,通常在月經結束後7-10天進行;採用激素治療患者應在治療前2-3周停藥,以免子宮動脈痙攣。
  2. 婦科檢查,排除懷孕或盆腔其他疾病;對以出血症狀為主者應行子宮內膜活檢,排除腫瘤或內膜不典型增生。
  3. 實驗室檢查:常規以超聲檢查,有條件者以MRI檢查,了解子宮大小、肌瘤的大小、數目、部位,排除帶蒂的漿膜下肌瘤或是否有其他婦科疾病。
  4. 測試碘過敏及普魯卡因過敏。

治療程序將如何進行

  1. 患者被送往手術室,核對身份,查對過敏試驗結果。平臥於手術台,連接心電監測儀器,為病人提供氧氣並建立靜脈通道。為患者消毒大腿腹股溝,鋪無菌布。
  2. 依治療步驟準備好麻醉藥、導管、導絲、注射器、造影劑及栓塞劑等物品。先麻醉才進行穿刺、引入導管進入子宮動脈分支,越過子宮動脈宮頸及陰道分支再進行栓塞。
  3. 治療進行中,病人的脈搏、心率、血壓、呼吸規律等會被密切觀察。病人將被教導以正確屏氣方法,避免因呼吸造成移動性偽影,確保血管造影圖像的質量。
  4. 治療完成後,護士會為患者腹股溝的穿刺點按壓15分鐘,加壓包紮確定無礙後患者才會送回病房。

治療後的跟進

患者治療後要平臥12-24小時,直至穿刺部位完全止血。留意患者血腫及足背動脈搏動情況。

可能發生的併發症

栓塞後綜合症是術後最常見的反應,包括疼痛、發熱、噁心及嘔吐等等。

  1. 最常見為疼痛,大約在八成半患者身上出現;可用鎮痛藥止痛。疼痛可能在栓塞後1-2小時開始,個別情況會在栓塞時發生,痛楚多在栓塞後兩至三天得以緩解。
  2. 發熱或發燒至37.5-38.5度,可服用解熱鎮痛劑約在一周內緩解。
  3. 噁心及嘔吐,可採用止吐藥,一般症狀在一星期內消失。

子宮肌瘤栓塞術與傳統手術相比,併發症的發生明顯降低,約5%左右。嚴重併發症為1-2%,可危及病人生命,需危診處理。

子宫肌瘤血管栓塞術(UAE)

  • 栓塞術是治療子宫肌瘤的一種微創性方法
  • 子宫肌瘤是由子宫平滑肌細胞演變而成的良性腫瘤,極少變成癌症。患者一般有月經過多,下腹脹痛及膀胱或腸臟有壓迫感等徵狀。
  • 醫生施行栓塞術時會在X光透視下引入導管,注射栓塞微球閉塞肌瘤血管,令肌瘤壞死縮小,接近90%婦女經治療後病徵消除。
  • 由於血管栓塞術對生育的影響未明確了解,所以治療只適用於不再生育或不願接受子宫切除術的婦女。

子宫肌瘤血管栓塞術的術前準備

  • 施行磁力共振或超聲波掃描:診斷子宫肌瘤是引致病徵的唯一原因,並了解肌瘤大小、數量及位置。
  • 婦科醫生或會透過腹腔窺鏡直接檢視子宫內情況,對於嚴重出血的你,醫生會抽取子宫內膜組織檢驗以排除癌症的可能。
  • 你需要向醫生報告你正服用的藥物(包括中草藥)、對藥物敏感的情況(局部、全身麻醉藥或對顯影劑有敏感等),手術前醫生可能建議你停服阿士匹靈、非類固醇抗炎藥或薄血藥等。
  • 向醫生報告一切有關你的醫療情況。
  • 若你有可能懷孕,務必告訴醫生及X光技術操作員,避免胎兒受輻射的影響。
    若必須施行X光檢查,一切減低輻射的預防性措施均會執行。
  • 你必須遵守治療前的飲食指引及服食藥物的安排。
  • 手術時,需穿著醫院提供的衣服。
  • 手術後,你必須留院觀察。

栓塞術採用安全和有效的器材

  • X光室設備:放射治療床、X光喉管和用以即時觀察顯影圖像的電視屏幕。
  • 塑料製成的幼長導管。
  • 有以下三種用途相同,物料各異的栓塞微球 : 乙烯醇、明膠海綿和 明膠微球。
  • 用作靜脈注射、監視心跳和血壓的設備。

治療過程

  • 血管栓塞術是由已接受特別培訓的介入放射學醫生執行,在X光顯影下將導管引入到子宫動脈,然後注射微球栓塞血管。
  • 手術時,你需要仰卧床上。
  • 整個手術過程會觀察你的心跳,血壓及脈搏。
  • 護士或技術員會在你的手部放置靜脈注射導管,可隨時注射鎮靜藥物或全身麻醉。
  • 在大腿與下腹間進行消毒和鋪上手術巾。
  • 局部麻醉後作皮膚穿刺。
  • 在大腿血管放入導管,然後注入顯影劑,透過血管造影確定子宫動脈後,栓塞微球便分別進入左、右子宫動脈。
  • 栓塞術後除去導管,按壓傷口直至流血停止,不用縫針,蓋上紗布即可。
  • 手術後需留院觀察二十四小時,並按需要給予止痛藥物。
  • 整個手術需時大約90分鐘。
  • 治療前後
  • 觀察心跳及血壓情況。
  • 當放入靜脈導管和注射局部麻醉時,你會有針刺的感覺。
  • 當需要注射鎮靜藥時,因注射量的多少, 使你保持清醒或昏睡的狀態。
  • 當顯影劑進入身體時,會有和暖的感覺。
  • 住院期間,醫生將會按需要給與鎮痛藥。
  • 若你的情況穏定,住院24小時便可回家。
  • 栓塞術後,腹部劇痛,作嘔及低燒會持續數天。首天出現嚴重的腹痛情況會於數天後有明顯改善,住院其間會静脈注射止痛藥物以緩解不適。
  • 回家後,按醫生處方服用藥物。手術後1-2周便可如常生活。
  • 術後首次經血量會較少,之後會有很大改善。間中你會出現不規則的經期或停經。數周後因肌瘤而有的徵狀會得以舒緩。而子宫肌瘤的壞死萎縮約需數個月,大概六個月後整個過程便會穏定下來。
  • 血管栓塞術的優點與缺點

優點

  • 外科手術切除肌瘤或子宫是一個創傷性手術,在全身麻醉下進行,故失血量多,康復時間長。
  • 血管栓塞術的好處是在非外科手術及局部麻醉下進行,創傷小,康復快。
  • 研究顯示,接近90% 婦女接受血管栓塞術後,因子宫肌瘤引致的病徵(如腹下部痛或壓迫感)會明顯甚至完全舒緩。
  • 一般而言,肌瘤會萎縮一半,約子宫肌瘤直徑的20%。
  • 研究顯示,術後的數年間,治療後的肌瘤甚少會復發或出現新的肌瘤,因手術會同時將早期形成的腫瘤一併治療。
  • 血管栓塞術較能永久性地解決子宫肌瘤,因停服荷爾蒙藥物後肌瘤復發機會大,而激光治療後同樣亦會復發。

缺點

  • 任何在血管放置導管的程序都有一定危險,如血管損傷,穿刺位置出血及感染等,但由經驗豐富的專科醫生施行時,以上的情況會少於1%。
  • 任何在皮膚穿刺都有可能受感染 ,但需要服食抗生素的機會低於千分之一。
  • 栓塞微球可能因錯置而引致正常組織缺氧壞死。
  • 有些病人會對顯影劑敏感,輕則皮膚痕癢,重則影響呼吸及血壓(發生嚴重敏感的機會低於萬分之一)。整個手術過程會由一位醫生及護士小心觀察,所以能即時處理過敏反應。
  • 如肌瘤位於子宫內壁,術後會有2-3%壞死及部份剝落的組織會由陰道排出,在這情況下,醫生可能會為你施行刮子宫手術以減少出血及感染機會。
  • 大多數婦女在術後經期會重臨,約1-5%有停經現象,但普遍出現於45歲以上的婦女。
  • 血管栓塞術的目的是用非外科手術治療肌瘤,但仍有少於1%的婦女因感染或病徵持續而需要接受子宫切除。
  • 手術時,病人暴露在輻射下,所以保持最低的放射劑量確保病人安全。
  • 雖然有不少曾接受栓塞術的婦女能成功懷孕,但栓塞術對於生育的影響還没有定論,因此,醫生會建議希望懷孕的婦女接受外科手術切除肌瘤。
  • 現階段無法推測栓塞術會否造成子宫壁薄弱而影響分娩,因此我們建議栓塞術後六個月內避孕,並建議採用剖腹分娩以避免分娩時因子宫收縮而引致子宫壁破裂的危險。

子宫肌瘤栓塞術的限制

  • 凡無徵狀性的或有可能癌變的肌瘤或骨盤腔發炎者,皆不能施行血管栓塞術。
  • 凡懷孕中的婦女或腎臟功能差者也不能施行血管栓塞術。
  • 凡對顯影劑(碘油)有嚴重過敏的婦女,應給予其他更合適的治療。