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產後出血

懷胎十月,準媽媽做好一切準備,滿心期待寶寶的降臨。幸運的話小生命順利誕生、母子/女平安,但也有意想不到的時候。在香港,近年曾經在一年內發生三宗產後大量出血,導致孕婦死亡的個案,引起醫學界高度關注。

懷孕的婦女,每分鐘有500-800毫升血量流過子宮和胎盤,直至懷孕後期,血量更增加一倍。在生產過程,子宮收縮、血量降低,減少產後失血,同時有助胎盤分離子宮壁,讓胎盤可以順利排出。孕婦在正常生產過程中,總會有一些出血情況,但身體凝血機制發揮作用,一般都能適應。假若生產過程中,子宮不能收縮,或身體凝血機制失去作用,都會導致流血不止,媽媽性命受到威脅。

引致「產後出血」成因主要有五種:

  1. 子宮肌層收縮力減弱
  2. 子宮有裂傷或血腫
  3. 胎盤仍留在子宮內未能排出
  4. 身體出現凝血障礙
  5. 子宮內翻

其中約有八成「產後出血」病例是因為宮縮乏力、子宮肌層收縮力減弱所致。

如孕婦經陰道分娩、流血量多於500毫升,或剖腹生產、流血量多於1000毫升,而不能凝血,才算是「產後出血」。

「產後出血」分早期「產後出血」,即產後24小時內出血;和晚期「產後出血」,即產後24小時至6星期內有出血情況發生。99%產後出血屬早期,血液流失會引致頭暈、心跳快、暈厥、疲勞、少尿等徵狀,亦會出現「產後出血」後遺症,例如產後垂體功能低下,引致無法餵哺母乳、閉經、低血壓等。嚴重者更會出現低血容量性休克,令腎衰竭和心肌梗死,最終死亡。在一些發展國家中,「產後出血」導致孕婦死亡佔總死亡率8%,其中四分之一的病例是在生產過程中死亡。

出現產後大量出血情況,要立即進行輸血。輸血為高風險程序,會引起一些輸血反應:

  1. 量多而過長的月經週期。
  2. 急性肺損傷:通常在開始輸血的1-2小時內出現,徵狀包括雙側肺水腫、低氧血症、心跳快、黃萎病、低血壓等。
  3. 急性免疫溶血反應:並不常見,會出現胸口、腰背痛、腎衰竭,必須即時停止輸血,否則導致死亡。
  4. 延遲溶血反應:在輸血過程中,身體受到其他抗原入侵,出現溶血反應,通常在輸血後幾星期內出現,一般只有輕微徵狀如低燒、黃疸、低血紅蛋白,有些情況甚至是沒有表徵的。
  5. 感染:例如肝炎是輸血時常感染到的疾病。
  6. 代謝反應如低溫、高血鉀等徵狀。
  7. 大量輸血會導致凝血機制失效,身體會流血不止,最終失救死亡。

引致「產後出血」原因很多,其中較常見的是「胎盤前置」和「胎盤植入」,其次的是「子宮動靜脈畸型」。

胎盤前置

胎盤是孕育生命的地方。正常懷孕的婦女,胚胎先在子宮壁著床;胎盤維繫了母體和胎兒間的物質交換作用。在懷孕初期,胎盤附在子宮下段,屬正常現象;隨胎兒成長,子宮慢慢擴張,胎盤會跟著向上提升,依附在子宮腔前壁、後壁或頂部位置;若孕婦在懷孕三十周以後,胎盤位置仍然太低,擋住子宮頸內口,這種情況稱為「胎盤前置」。「胎盤前置」容易出現產後出血,危害性命。

在香港,每1000個孕婦中便有4人出現「胎盤前置」,情況亦非罕見。「胎盤前置」成因主要是子宮內膜在懷孕前已受損,曾經剖腹生產或接受過其他子宮手術都是高危一族。

「胎盤前置」一般可以分為幾種狀況:

  1. 完全「胎盤前置」:胎盤完全蓋住子宮頸內口。
  2. 部份「胎盤前置」:胎盤蓋住部分子宮頸內口。
  3. 邊緣「胎盤前置」:胎盤觸及子宮頸內口的邊緣部份。
  4. 低位胎盤:胎盤並未蓋住子宮內口,但位於子宮下段,離子宮頸內口很近。

以上幾種「胎盤前置」情況,會令母體在自然生產時出現大量出血。胎盤連接著大量血管,當母體作動生產時,子宮頸因而擴張,血管會隨着子宮頸口打開而外露流血,更嚴重的會造成母體失血過多而死。

胎盤植入

「胎盤植入」同樣會引致產後出血,大約有10%「胎盤前置」的病例同時患上「胎盤植入」。

在正常的情況下,胚胎發育初期,會植入子宮壁;實際上,胎盤是植入在子宮肌肉層之間一層稱為「蛻膜」的組織上,而「蛻膜」在婦女生產時發揮很大作用。臨產時子宮會不停收縮,壓迫胎兒離開母體,同時亦把胎盤一併排出,位於胎盤和子宮肌肉層之間的「蛻膜」有緩衝作用,令胎盤可以順利脫離子宮。子宮進一步收縮,令胎盤的供血血管收縮,減少胎盤供血,產後出血情況減少。「胎盤植入」的出現,是因為蛻膜組織變薄甚至消失,令胎盤直接植在子宮肌肉層上,生產後胎盤無法有效和子宮分離,導致部份胎盤撕破,血管傷口外露,引起血崩。據統計,每2500個孕婦中便有1人患上「胎盤植入」。

患者病徵可因應「胎盤植入」的深度作出分類:

  1. 侵入性胎盤 (Placenta Accreta):約佔「胎盤植入」個案的75-78%;胎盤植入到子宮肌層,但未穿透整層肌肉。
  2. 植入性胎盤(Placenta Increta):約佔「胎盤植入」個案的17%;胎盤組織滲透到整層子宮肌層。
  3. 穿透性胎盤(Placenta Percreta):是胎盤植入最惡劣的一種,只佔「胎盤植入」個案的5-7%。整個胎盤穿透「子宮漿膜肌層」(即整個子宮壁),有時更依附到其他身體器官,例如直腸或膀胱。

「胎盤植入」因為不易止血,可能危害孕婦性命,死亡率很高。如果懷孕婦女未試過剖腹生產,一般來說,造成「胎盤植入」機會率只有5%;但若有一次剖腹生產經驗,機會率會提高至24%;剖腹生產次數愈多,機會率亦隨之提高。如果超過3次以上剖腹生產,發生「胎盤植入」的機會率更高達六成以上。由於子宮內膜或肌肉層因剖腹生產造成的傷口癒合不良,會較容易使胎盤滋養層絨毛細胞植入子宮肌肉層。「胎盤植入」通常會引起懷孕初期不正常出血現象。

有些婦女患上「胎盤前置」或「胎盤植入」而不自知。部份人會在懷孕中、後期出現無痛陰道出血,但「胎盤前置」或「胎盤植入」也可以完全沒有徵狀,直到生產時刻才發現。胎盤在生產後30分鐘內仍未排出的話,會被定義為「胎盤植入」。

婦女懷孕期間一旦出血,醫生會建議即時入院,接受檢查。要知道是否「胎盤前置」或「植入性胎盤」,可在30多周時,透過超聲波或磁力共震診斷。

「子宮動靜脈畸型」分為先天和後天。先天「子宮動靜脈畸型」會令微細血管叢異常分化,動脈和靜脈異常連接;後天「子宮動靜脈畸型」則由多個小動脈壁內動靜脈瘺間,以及子宮靜脈叢,出現血管糾結。由於動靜脈間沒有微細血管作緩衝,動脈血液直接衝到靜脈,令靜脈血壓上升,可能導致靜脈破裂,引致出血。

後天「子宮動靜脈畸型」主要成因有:

  1. 創傷
  2. 惡性腫瘤
  3. 感染

此外,一些個別情況亦可能導致後天「子宮動靜脈畸型」:

  1. 流產
  2. 刮宮術
  3. 剖腹生產
  4. 宮頸癌或子宮內膜癌症
  5. 子宮感染
  6. 纖維瘤
  7. 子宮內膜移位症
  8. 曾動過子宮手術

利用超聲波可確定病因,治療方法是進行「經皮選擇性插管」和栓塞術。曾經患上「子宮動靜脈畸型」又痊癒的婦女一般都能再度懷孕。懷孕中婦女

臨產時確診患上「胎盤前置」、「植入性胎盤」或「子宮動靜脈畸型」的孕婦不能進行自然分娩,以避免致命的嚴重出血,接受「剖腹生產手術」會安全得多。在剖腹手術時,醫生會先把嬰兒拿出,再處理胎盤。對於有「產後出血」高危因素的孕婦,這時可能會出現子宮嚴重出血;若果出血情況無法控制,可能需要將部份或全部子宮切除。

高危因素包括子宮肌瘤收縮力弱、「植入性胎盤」、「子宮動靜脈畸型」等。子宮切除會令婦女感到身體不完整而備受困擾,性命亦不一定有保證。在接受「剖腹生產手術」又同時接受「子宮切除術」會增加併發症機會。可能症狀包括:持續陰道出血、深靜脈血栓形成、肺動脈栓塞或傷口感染,以至肺炎等等。

在進行「剖腹生產手術」前接受「內髂動脈栓塞術」,可以大大減低「剖腹生產手術」中生產後大量出血的風險,更避免切除子宮。「內髂動脈栓塞術」是一項透視微創治療,手術在病人大腿動脈開一小傷口,由介入放射科醫生利用帶球導管,預先放到供血給子宮的內髂動脈,在接出了嬰兒後立即鼓脹導管的氣球以栓塞血管,切斷子宮血供,避免大量出血。醫生這時才安全取出胎盤,縫合子宮和孕婦腹部的剖腹傷口。

對於患有「植入性胎盤」以致不能即時取出胎盤,又希望保留子宮,不願接受子宮切除的孕婦,可以接受透視微創治療的「子宮動脈栓塞術」,以微導管把明膠海綿注入子宮的血管內,閉塞子宮和胎盤的血管,避免產後出血。手術後胎盤雖仍留在體內,但六個月後胎盤會消失,而子宮卻得以保留。期間孕婦可能需要進院接受第二次「子宮動脈栓塞術」或抗生素治療。