疾病資訊

肝癌

肝臟構造

肝臟是人體最大和極重要的器官,成人肝臟約重1-2.5公斤,也是唯一有再生功能的器官。 如果正常的肝臟因故切除了三分之二,留下三分之一,仍可維持生命。被切除的三分之二正常肝臟,一年後可以恢復到原來肝臟的百分之八十。

肝臟位於腹腔右上方、橫隔膜之下,分為肝左葉、右葉、尾狀葉和方葉。肝右葉最大,佔整個肝的五分之三。進入肝臟的血管有兩條,一為肝門靜脈,提供肝臟四分之三的血流。一為肝動脈,提供肝臟四分之一的血流。肝下面凹陷,與腹腔臟器接觸。

肝臟功能

肝臟功能多樣而複雜,可分為下列幾項:

  1. 合成功能
    肝臟可製造人體所需的蛋白質,包括白蛋白、血液凝固因子和免疫物質。如果凝血因數不夠,造成血液不易凝固,病 人一旦有傷口出血,就會流血不止。若白蛋白製造不夠,則血管滲透壓無法維持,血管內的水分會滲透到組織間,造成水腫。若免疫物質不夠,容易引起細菌感染, 甚至敗血症。
  2. 排泄功能
    人體的紅血球隨時在更新,舊的紅血球自然破壞、新的紅血球誕生。而肝臟會將破壞後的血紅素代謝成膽紅素,又從膽汁排泄掉。若肝臟機能喪失,無法處理膽紅素,血液中的膽紅素會升高,變成黃疸症。
  3. 代謝及解毒功能
    肝臟可轉化食物中的碳水化合物和脂肪,將葡萄糖轉變成肝醣,又將脂肪變成脂蛋白、膽固醇及磷脂質,儲存起來以 備不時之需。肝臟亦會進行蛋白質代謝、脂質代謝,將蛋白質中的氨轉換成尿素,經尿液排出體外;肝臟會分解紅血細胞、胰島素等激素和酒精等毒素,把毒素排出 體外。此外,肝臟會進行血漿蛋白合成,肝臟亦製造膽汁,消化食物中的脂肪。若肝臟功能喪失,毒素就會直接進入人體循環,若進入腦部,將造成「肝性腦病變」。這種病變讓人意識不清、陷於躁動或昏迷。可能導致腦部水腫、腦壓升高,嚴重時會死亡。這是突發性肝炎病人死亡最主要原因。

肝病種類及成因

肝病有很多種,用最簡略的區分,可分為下列幾種:

  1. 病毒性肝病
    由病毒引起的肝炎,最常見是由甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒所引起的。其中乙、丙、丁型肝炎病毒會導致慢性肝炎、肝硬化;乙型及丙型肝炎甚至可能轉變成肝細胞癌;但甲肝及戊肝則通常不會變成慢性肝炎或肝細胞癌。香港十分一人口是乙型肝炎帶菌者,也是本港最重要的肝癌誘因。
  2. 酒精性肝病
    因長期酗酒所造成的肝病,從初期的酒精性脂肪肝、酒精性肝炎到比較嚴重的酒精性肝硬化,最後可能演變成肝癌。 酒精本身會直接或間接破壞肝細胞,引起肝發炎,導致肝纖維化,甚至抑制肝細胞合成白蛋白,一段日子以後可能變成肝硬化或併發肝癌。酒精性肝病的症狀與一般 病毒性肝病所產生的症狀類似,無法單純由症狀上來將兩者區分。
  3. 藥物或毒物性肝病
    因服用藥物,包括中藥、西藥、補藥、草藥、化學藥品,或吃了任何對內臟有毒害作用的物質,例如黃麯黴毒素 (aflatoxin) 污染的米、花生、穀類果實等食物而造成的肝病。雖然肝是人體最大的解毒器官,但藥物對肝所產生的毒性,卻可能出人意表。藥物可能沒有毒性,但經由肝的代謝過程中,卻產生有毒的中間產物。這些產物一般可經由肝的解毒作用除去,若這些有毒的中間產物產量太多,就會超過肝的負荷,無法解毒而中毒了。
  4. 原發性膽汁性肝硬化
    「原發性膽汁性肝硬化」是少見的肝病,主要發生在中年婦女身上,這種慢性肝病的特點是肝臟膽管內部的細胞受 害,致病原因不明。它的特徵是在黃疸出現之前,就會有皮膚癢的情況。病情發展十分緩慢,抽血檢查時有兩個數值ALP與r – GT特別高,兩個項目反映膽道受損的指標。原發性膽汁肝硬化會產生特別自身抗體,稱為「抗線粒體」抗體。此外,免疫球蛋白M也會升高。病情分四個階段,第一是膽管受損、第二是發現很多細小膽管、第 三是纖維化、第四是肝硬化。病人在每階段的發展快慢都不同,最終必須作肝活體切片檢驗,才能判斷肝受損程度及證實診斷。
  5. 脂肪肝
    脂肪肝就是肝細胞內有脂肪聚積,也就是肝比較「油」。脂肪肝常見原因包括:肥胖、血脂肪過多、糖尿病、酗酒、藥物例如類固醇及其它不明原因。其中以體重超標為最常見原因。另外,在急慢性肝炎發作時,肝內也會有脂肪貯積而成的脂肪肝。一般而言,脂肪肝的病情溫和,若超音波顯示出有脂肪肝,但肝功能正常,也不是乙肝或丙肝患者,那就不會因脂肪肝演變成肝硬化或併發肝癌,定期覆診即可。而中重度脂肪肝會有類似慢性肝炎的表現,食慾不振、疲倦、噁心、嘔吐、體重減輕、肝區及右上腹隱痛等。
  6. 肝囊腫
    肝「水泡」,在醫學上被稱為肝「囊腫」。它是一個長在肝臟的密閉囊腔,內部充滿液體,外面則包圍著簡單的單層 表皮細胞,像水球。肝囊腫可能是單一或多個,大小也不一定,一般沒有症狀,通常是由於其他原因接受超音波檢查時附帶發現的。絕大部份的肝囊腫都是單純性, 只有極少部份是多發性肝囊腫。多發性肝囊腫是遺傳病,部份病人會隨著年紀愈大,肝囊腫數目愈多及變大。肝囊腫並非腫瘤,它一般不會併發成惡性腫瘤,也不會轉變成肝癌。肝囊腫若無症狀,則不必吃藥,因吃藥不會使肝囊腫消失或變小,也無法抑制其生長。若囊腫多 又大,會導致肝腫大,病人腹脹、腹痛、噁心、嘔吐等症狀。則可能要抽取囊腫液化驗,提供硬化治療或外科手術。但它的惡化和併發成血尿、高血壓、腎衰竭俱屬 少數。
  7. 肝血管瘤
    肝血管瘤是肝內血管的異常增生,形成像腫瘤一樣的東西,也是肝內最常見的良性腫瘤。肝血管瘤大小不一,可以是 單發也可以是多發的;小的不到一厘米,大的可以大到一、二十厘米。除非肝血管瘤非常大,否則不會引起症狀,若是形狀巨大,可能會有腹脹。肝血管瘤形成的原 因不明,但它是良性腫瘤,不會變成肝癌,也不是肝癌的前身;肝血管瘤和乙肝及丙肝都沒有關係。由於肝血管瘤是良性腫瘤,不必用外科手術切除,也沒有藥物可 以令它消失,只要和它和平共處就成了。
  8. 肝癌
    肝癌主要分為兩類:

    1. 原發性肝癌
      「原發性肝癌」起源於肝臟,可分為「肝細胞癌」及「膽管細胞癌」。「肝細胞癌」多侷限於肝臟,偶而也會擴散到其他器官。「膽管細胞癌」起源於膽管壁細胞,稱為膽管癌。約95%病人屬「肝細胞癌」。「膽管細胞癌」比肝細胞癌罕見得多,成因不明。但偶爾會在潰瘍性結腸炎患者身上發現。在亞洲,肝蛭在肝臟內寄生,亦被視為膽管癌的主要成因。
    2. 轉移性肝癌
      「轉移性肝癌」則是癌症起始於其他器官,後來擴散到肝臟,常見的轉移性肝癌包括胃腸道癌症、乳腺癌、卵巢癌、肺癌、腎癌和前列腺癌症等轉移至肝臟。

肝細胞癌的成因

肝癌、肝硬化或肝炎在早期和中期大都沒有症狀,到晚期才有不適。最易產生肝癌的人,首先是肝硬化患者,病人中約百分之五會發生肝癌。其次是肝癌家族史成 員,例如父母親、叔叔、舅舅或兄弟姐妹中有人得到肝癌,有關聯的家族成員得癌機會是沒相同背景成員的幾倍,原因和遺傳因素及共同生活環境有關。第三類是慢 性乙肝及丙肝帶原者。他們被稱為肝癌「高危險群」。

  1. 肝硬化
    大多數國家的原發性肝癌中80% – 90% 有肝硬化,非酒精性肝炎後肝硬化最常見;其他因素導致的肝硬化都可能發生肝癌,包括長期接觸化學物質、先天代謝障礙和遺傳性血色病。肝硬化是永久性創傷,肝臟不會自我修復,嚴重時肝臟表面會變得凹凸不平,有如苦瓜一樣。
  2. 感染乙或丙型肝炎
    乙型和丙型肝炎是由過濾性病毒引起的疾病,經由患者血液和體液傳播。感染乙型或丙型肝炎病以後,一部份人會慢慢變成肝炎、肝硬化最後變成肝癌。少部份人不經由肝硬化的步驟,直接由肝炎變成肝癌。病毒會損害肝細胞和肝臟功能,形成肝硬化和肝癌。
  3. 黃麯黴毒素
    在溼熱的氣候下,花生和食物發黴後會產生黃麯黴毒素,它會直接攻擊細胞中的遺傳密碼,使密碼變成「亂碼」,密碼「亂」了以後,有的細胞不再受到約束,隨便胡亂生長,因而產生肝癌。
  4. 化學致癌物質
    能引起肝癌的化學物質以N-亞硝基化合物為主,如亞硝胺和亞硝胺等。另外,農藥、黃樟素等亦均能誘發肝癌。
  5. 致癌基因及抑癌基因
    致癌基因在正常情況下是不活化的,在某些情況,它會被活化起來,因而誘導癌症產生。而抑癌基因在平常是處於活 化狀態,由於它的存在,可以令體內少數不正常的細胞盡速修復,不能修復者,則走向細胞自殺的道路。在特定情況下,抑癌基因會失去活性,使得原本該死的不正 常細胞逃過一劫,這種壞細胞的活化,最後將癌症催生。

肝細胞癌的流行病學

肝細胞癌 (Hepatocellular carcinoma, HCC) 是世界上第五位的惡性腫瘤。在一些高發國家,例如東南亞國家地區 (中國、台灣、香港、韓國、泰國、新加坡和馬來西亞),及至熱帶非洲的肝癌發病率最高。全球每年新發病例約100萬,研究顯示肝癌經治療後,一年、三年和 五年總體生存率分別為 66.1%、39.7%及32.5%;早期肝癌患者的一年、三年和五年生存率分別為 93.5%、70.1% 和59.1%,但總體死亡率仍然偏高,在總體常見惡性腫瘤中排第七位。即使在肝癌低發國家,肝癌切除患者生存期平均為 24.8個月,接受姑息治療的病人的平均生存期為 5.8個月。

一般而言,移民的肝癌病發率會逐漸接近當地居民指標。移居香港、新加坡的移民的肝癌病發率會慢慢和當地人相近,是原居地的兩倍。但移居加利福尼亞、夏威夷 的日本人和韓國人肝癌病發率卻逐漸下降,相信和融合居住地生活方式和環境因素有關。在高發地區,最年幼的肝癌病人只得兩歲。一般肝癌人群病發率隨著年歲增 加,而長者肝癌數字則經微下降。在低發和高發地區,男性病人都比女性病人為多,分別高4倍和8倍。

兩岸三地肝細胞癌數據

根據醫管局2008年的統計,肝癌在香港「常見癌症」中排名第四,發病人數為1,745人,死亡數字為1,499人,是第三號癌症殺手。男性比女性較易患上肝癌,比率為4比1。(詳見附表)

世界衛生組織2005年的全球腫瘤統計顯示,全球每年新增患者約為62.6萬,死亡人數 59.8萬。中國是全球肝細胞癌發病率最高的,排第一,佔全球總數之55%,每年死於肝細胞癌的約十一萬人,佔全球的45%。肝細胞癌患者以40-55歲 為主,男女比例為4:1,多為惡性,在全國癌症死亡率中,肝細胞癌排行第二。

根據內地衛生部門90年代在全國27個省263個抽樣點調查所得,發病區域以沿海高於內地,東南和東北部高於西北、華北和西南部,沿海島嶼和江河口又高於 沿海其他地區。這個涵蓋全國十分一人口的調查顯示,前三個高發地區依次為江蘇海門、江蘇啟東和廣西崇左。因肝細胞癌死亡的高發城市依次為江蘇啟東、上海郊 縣南匯和扶綏,幾個地區有一共同點,就是居民飲用水處於封閉水系,只有水源流入,極少排放。在沒有自來水設施的鄉村,相信水源是問題。廣東省方面,廣東是 乙肝大省,發病率達10%。

肝病是台灣的「國病」,根據衛生署統計,肝細胞癌是十大死亡原因之首,平均每年約7000人因肝細胞癌去世,75%為男性,因肝硬化去世的約四千多人,再 加上肝炎及其它肝病去世的,每年台灣民眾因肝病去世的約一萬人。成年人口中,台灣乙肝帶菌者佔15-20%,即平均五個人就有一名帶菌者,約300萬人。 而丙肝帶菌者佔人口2 – 4%,約六十萬。由於兩種肝炎都可能逐步走向慢性肝炎、肝硬化,甚至演變成肝細胞癌,所以護肝教育和接種乙肝疫苗是台灣衛生教育重點。

肝細胞癌的病徵和診斷

肝細胞癌病徵

  • 上腹部或右肩出現持續的隱痛。肝臟脹大,刺激橫隔膜和肺以下肌肉層底部的連接右肩的神經。
  • 黃疸病。體內膽紅素高了,皮膚變黃,尿液顏色變深,眼睛鞏膜變黃。肝臟機能衰退,不能製造膽汁。
  • 腹水。原因包括癌細胞擴散到腹膜,刺激體液積聚;癌細胞令肝臟靜脈壓力上升,體液無法通過肝臟而在腹腔積聚;肝臟受損,血蛋白分泌減少,令體液失衡,導致在腹腔等體內各組織積聚。
  • 體重減輕、食慾不振
  • 貧血、頭暈、血壓降低,甚至休克
  • 右腹出現硬塊
  • 不規則的肝臟腫大
  • 容易出血或瘀傷

肝細胞癌診斷

  • 身體檢查
    檢查肝臟位置有沒有可觸摸的硬塊和腫大。
  • 血液檢查
    抽驗血液中的鹼性磷酸酶、膽紅素、甲胎蛋白(AFP)、血清癌胚抗原(CEA)和血清白蛋白。
  • 超音波掃描 (USG)
    是診斷肝癌第一線工具,在具經驗的超音波操作者手中,小至直徑1釐米的肝腫瘤都可以檢測到。超音波對於較大的 肝癌較為敏感,可發現85% – 95%直徑3-5厘米的病灶。對於肝癌常見的脈管病變,如門靜脈或肝靜脈侵犯、膽管癌栓等也比較敏感。醫生可依據腫瘤在超音波所呈現的圖像,判別為肝癌、 血管瘤或轉移性肝癌。
  • 電腦斷層掃描 (CT)
    經由機器攝影,比較不受人為因素影響。相對不會因氣體或病人體形肥胖而出現干擾,產生顯像上的死角。缺點是病人要承受輻射,部份機器解析度不足,太小的腫瘤無法顯示。
  • 磁力共振 (MRI)
    過程和電腦斷層類似,病人要躺臥在一個金屬圓筒裡的平臺上,掃瞄時保持身體靜止,直到掃瞄結束為止。過程中並無痛楚,但可能需時一小時。有的腫瘤不論用超音波、電腦斷層或血管造影都無法偵測,只有核磁共振才找到。
  • 血管造影 (DSA)
    將顯影劑以導管在動脈管內注射,同時進行X光照射,再以數碼刪減方法進行造影。一般用於準備手術治療、血管栓塞的病人,或肝腫瘤鑑別診斷有困難的病人。有些腫瘤不容易被超音波或電腦斷層偵測到,或鑑別為肝腫瘤或良性肝血管瘤,只有在血管造影才現形。
  • 肝穿刺檢查
    病人在醫院進行肝穿刺檢查。先在右上腹進行消毒,以一細針在超音波指引下,經由已局部麻醉的腹部皮膚進入肝 臟,並在肝臟抽取一小段肝組織。從進針到完成切片只要幾秒鐘,但病人完成穿刺後,需平躺或右側躺幾小時,以確定沒有併發症出現。身體表面的小針孔,幾天以 後會自動癒合。肝活檢之好處是肝組織可區分腫瘤類別,對決定治療方案有實效;若果病人有大量腹水、神智不清難以聽從指示或凝血功能不佳,都不適合做肝穿刺 檢查。

1.治療方案總覽

治療肝細胞癌的方法有很多,選擇治療方案主要基於三個因素:

  • 病人身體狀況
  • 肝硬化程度
  • 腫瘤的嚴重程度

一般來說,早期癌症又可用外科手術切除的,醫生會先建議以手術切除。因為這是傳統經驗上具有良好成效的方法。若病人身體狀況欠佳,或肝硬化程度嚴重;或病人拒絕接受手術切除,才會考慮其它治療。

病人是否適合接受外科手術切除要取決於很多因素,除了腫瘤大小,位置也很重要。若早期癌症小於5厘米,少於3個,局部消融術是一個很有效的治療,成效和手 術切除差不多,但創傷性比手術切除明顯輕微很多。在大多數情況下,局部消融術可以經皮膚在局部麻醉下進行,並不需要以外科手術輔助,只有在少數情況,需要 以剖腹或腹腔鏡方式進行。

對中期的癌症,腫瘤大於5厘米,多於3個,手術切除已不可能,經血管的治療是主要的診治方式。對於晚期的癌症,腫瘤已浸蝕血管或已擴散至肝臟以外,全身治療是唯一方法。

2.外科手術

A. 手術切除

肝癌治療以手術切除為首選,安全系數在嚴格挑選病例、影像學技術發展和手術前後的觀察、護理和照顧等各方面的進步下,令手術切除死亡率低於5%。約兩成病人符合下列條件,可以接受手術治療。

  • 肝腫瘤只在左肝或右肝
  • 無明顯黃疸、腹水或遠處轉移
  • 肝功能尚可、癌細胞未侵犯至門靜脈主幹
  • 心臟、腎功能皆正常;肝功能正常,切除量不超過七成
  • 中度肝硬化者不超過五成
  • 未侵犯主要膽管

接受手術切除的五年生存率方面,第一、二期有六成,第三期有三成,第四期有一成。若肝癌在小於2厘米時就被切除,五年存活率可達八成。

  • 肝癌切除手術後五年的復發率達八成,相信和下列原因有關:
  • 基礎肝硬化的存在和嚴重程度
  • 存在多個癌結節
  • 肝腫瘤直徑大於5厘米
  • 肝癌病灶無包膜
  • 在不同位置,仍有未切除的肝腫瘤
  • 腫瘤侵犯至靜脈
  • 屬浸潤性而不是膨脹性腫瘤
  • 曾在手術中輸血

外科手術是根據腫瘤大小、部位和數目來決定。若肝腫瘤只得一個、較小、接近肝包膜表面,通常會採用較簡單弓形或方形切口的「非解剖性肝切除」。相反,若腫瘤相對較大或者較深,通常會用「解剖性肝切除」較徹底。

B. 肝臟移植手術

肝臟移植即「換肝手術」,顧名思義,就是透過手術將一個健康的肝臟植入病人體內,手術一般歷時十多小時,需要 七名外科醫生及四名護士協力進行。在歐美多國,市民對器官捐贈認受性強,每一百萬人口中,有24-26人願意捐出器官;但在香港,因腦幹死亡而捐贈器官 的,一百萬人中只有0.6人。根據醫院管理局的統計,香港每年平均有100人輪候換肝,2009年一共進行了84宗換肝手術,其中43宗由遺體捐贈,其餘 41宗屬活體捐贈;在等候換肝的病人中,約一成即十人是兒童。移植肝臟的成功率約為85%,一年後生存率為 80-85%,出現併發症機會約15%-20%。

若肝癌患者病情險峻,出現肝臟衰竭、「失代償性肝硬化症狀」(腹水、靜脈出血、或腦病等),又或者腫瘤較大而多發,其他狀況例如兩葉腫瘤肝硬化患者,手術 已不可行,生存期也很短,肝移植是最合適的治療措施。因為手術不單可移除腫瘤,更可一併移除潛在性硬化的肝臟。不過,在病人被歸納進輪候名冊前,先要通過 連串診斷,才能決定是否合適接受移植和排名先後。

香港「肝臟移植中心」設在瑪麗醫院,2003年七月醫管局成立肝臟移植中央輪候名冊後,系統根據國際認許的MELD (成人末期肝病風險計算模式) 評分。MELD 評分基於血清膽紅素、血清肌胺酸、血凝時間國際標準化比值及肝病病理等。MELD值愈高顯示病情愈危急,最危急的病人已陷入昏迷、需要插喉及深切治療,若 無法換肝,估計於三個月內死亡。

下列病人不適宜作肝臟移植手術:

  • 愛滋病呈陽性反應
  • 肝癌以外尚有其他器官患癌
  • 急性傳染性感染
  • 菸酒、癮君子
  • 腦功能喪失
  • 嚴重心臟或肺病
  • 進行肝移植後將無法遵守醫療飲食的起居指引
  • 腎衰竭
  • 肝門靜脈栓塞
  • 高齡 (七十以上) 又多病

肝臟移植分為「同位性肝臟移植」及「輔助性肝臟移植」,一般最適切進行肝臟移植的病人腫瘤多小於5厘米,換肝後效果最理想。因為腫瘤過大,癌細胞可能侵入 血管,即使換了肝,癌細胞仍可以在新的肝臟中繁殖,導致肝癌復發。 「同位性肝臟移植」是將病人原來的肝臟整個摘除,再在同一位置移植入一個完整或部份肝臟,以完全取代本來肝臟的功能,在肝臟移植上較常用。「輔助性肝臟移 植」是保留病人原來的肝臟不摘除,另外再移植一個或部份肝臟暫時替代肝臟的功能。這種方法目前較少進行。

肝臟的來源可分為「活體肝臟」及「屍體肝臟」兩種。「活體肝臟」多發生於親屬之間,彼此血型吻合,並非乙肝或丙肝帶菌者。「屍體肝臟」的捐贈者在合法斷定腦死亡後,按其意願可進行移植手術,但捐贈者不能有肝硬化或其他肝臟疾病。

肝臟移植是複雜又高風險手術,移植過程及術後可能出現下列狀況:

  • 肝臟移植過程中大量出血,要接受緊急手術止血
  • 傷口感染導致敗血症
  • 誘發心臟併發症
  • 深部靜脈血栓,血栓隨血液流動,進入肺動脈導致肺換氣不良,因血氧濃度下降而死亡。
  • 出現膽道併發症,因肝臟移植時,病人原有的膽道要和移植來的膽道吻合,以利膽汁流通。但可能因為膽道狹窄,導致膽汁流通不易,引起結石或發炎。又或者膽管在手術時縫合不佳,導致膽汁外漏,流入腹腔,造成腹膜炎或腹腔內感染。
  • 過往乙肝帶菌者被認為不適合接受肝移植,因新移植的肝臟被乙肝感染的機率達八成,部份病人移植後會出現急性乙 型肝炎,必須重新再接受移植。部份病人很快出現肝衰竭,甚至死亡;也有肝移植不足一年,病人因再度感染乙肝而出現肝硬化。可幸抗排斥藥「幹安能」的出現改 變了乙肝帶菌者不能接受移植手術的宿命,只要在肝臟移植前後服用「幹安能」,並合併使用乙型肝炎免疫球蛋白,對預防乙型肝炎病毒再度感染頗為有效。

完成肝臟移植之病人要在術後使用抗排斥藥,且大多終身服用。移植後半年通常都需服用許多預防感染藥物如磺胺劑和抗病毒藥等,以降低受感染的機率。

3. 局部消融術

A. 酒精注射治療 PEI

自1983年Sugiura發表「酒精注射治療」對肝細胞癌具有治療效果以來,經皮酒精注射治療已被認為是一 種安全、簡單、便宜又有效的治療方法。其原理在於將純度95%之無水酒精藉超音波導引,直接注射在肝腫瘤處。酒精進入肝細胞,並在細胞內擴散,可將細胞內 的蛋白質凝固變性,所到之處腫瘤都會變性壞死。「酒精注射治療」可進入血循環,引起血管內皮細胞壞死和血小板聚集,進而誘發微血管血栓形成,導致腫瘤組織 缺血壞死。肝細胞癌有豐富的血供,與周圍肝硬化組織的質地有明顯差異,這些特點有利於酒精對腫瘤發揮毒性作用。腫瘤組織比周圍的肝硬化組織軟,有利於酒精 在腫瘤組織內擴散,使治療具有選擇性;血供豐富有利於酒精在豐富的腫瘤血管網中均勻分佈。

「酒精注射治療」主要針對體積小於3厘米或以下的肝腫瘤,數目在三個或以下。由於酒精一次只能殺滅1厘米左右的肝癌組織,而且酒精注射後在肝內分佈並不均 勻,因此需要分期注射幾次。但優點在於治療副作用輕微,對正常肝臟組織破壞很少,重複施行亦簡單便宜、且治療時間短。治療後雖也有輕微發燒、噁心、嘔吐、 胸悶或疲倦等狀況,但相對外科手術或血管栓塞化療的術後反應和可能發生的併發症輕省得多。

若肝癌病人接受外科手術後再次復發、不適合開刀或動脈栓塞不完全的、合併嚴重肝硬化或肝功能異常的病患,都適合以酒精注射為輔助治療。但患者若出現腹水、 出血傾向、阻塞性黃疸或無法長時間閉氣都不適合做手術。某些對酒精耐受力差的病人,當酒精注射入肝臟組織時,可能會有頭昏、臉部發熱、發紅、胃悶脹、噁 心、聞到酒精味或想咳嗽的感覺。這些不適會維持數分鐘到數小時。

治療後要留意下列各項:

  • 酒精注射後不必禁食,若沒有嘔吐,可回復到原來的飲食。
  • 如果沒有出血、痛楚或感染,四至六小時後可以出院。
  • 一星期內避免劇烈運動,避免碰撞而再度出血。

「酒精注射治療」的腫瘤愈小、病人生存期愈長,單病灶比多病灶治療後效果更佳。大部份臨床研究均證明,做完「酒精注射治療」後不必做傳統肝細胞癌切除手 術。原因是病灶切除及「酒精注射治療」均屬局部治療,若肝癌復發,可以重複採用「酒精注射治療」。另手術後其它肝段的復發相當常見,手術切除術的併發症和 死亡率高,切去正常肝組織對肝功能是一種損傷,也影響病人的免疫功能及調理,而「酒精注射治療」術後生存期則較長。

B.射頻消融術

局部射頻消融治療肝細胞癌,是在影像導引下,用一個冷卻系統的探針穿刺從腹部進入肝臟,透過肝臟超聲波掃描確定腫瘤位置,再利用電流通過組織,將探針加熱至攝氏六十度以上,靠電波引起分子震動產生的熱能來燒灼腫瘤組織,令腫瘤枯竭壞死,又同時保留周圍正常組織。

射頻消融對少於三個、體積小於5厘米的肝腫瘤有可觀療效,治療過程由資深介入放射科醫生負責,經超聲波監察腫瘤消融過程,對原發性肝癌及轉移性肝癌特別有 效。治療前要給患者用止痛藥及局部麻醉,過程約需半小時至兩小時。病人若不能或不願意進行外科手術的,可嘗試以用這方式治療;但肝硬化已達第三級,併發嚴 重腹水及凝血功能不正常,則不適合作這種治療。

射頻消融術對小型肝癌的治療效果,和外科手術或酒精注射治療差不多,它能使腫瘤完全壞死的比率較酒精注射治療高,局部復發率也比酒精注射治療低,但兩者相比,射頻消融的併發症稍高。

術後病人可能會出現以下徵狀:

  • 皮下血腫
  • 肝膜下血腫
  • 胸水
  • 腹水
  • 心室顫動
  • 腹膜炎
  • 肝膿瘡
  • 膽道傷害、膽囊壁增厚
  • 皮膚燒傷
  • 肩部疼痛

C. 微波療法

「微波凝固治療」簡稱微波療法,是針對肝腫瘤小於5厘米、數目在三個或以下的患者。病人不適合或不願開刀的,可以嘗試用微波療法進行局部治療。對小型肝癌的治療效果較酒精注射好,他的探針比酒精注射粗,能重覆治療次數少。治療效果和射頻消融術相若。

微波療法是用「微波」使細胞內水份子震動而產生熱,再利用微波產生的熱來燒灼組織,使肝腫瘤壞死。治療以局部麻醉方式進行,視乎腫瘤大小及位置而定,時間 一般從廿分鐘至一小時不等,比射頻消融術快得多。消毒程序後,影像介入科醫生在超聲波導引下將微波探針放到腫瘤位置,加以燒灼使腫瘤壞死。治療時患者會有 腹脹及局部疼痛等不適症狀。「微波」傳統上是外科手術的止血工具,所以微波療法術後出血的風險比射頻消融低得多。

下列的患者不適合使用微波凝固治療:

  • 病人有出血傾向,包括血小板過低或凝血時間過長
  • 有腹水及嚴重肝功能異常
  • 腫瘤太接近膽囊或肝門靜脈區域
  • 肝細胞癌以外,也擴散至肝臟以外者

治療後可能導到下面的副作用:

  • 局部熱感、疼痛、發燒
  • 肝功能異常
  • 少數病人穿刺部位灼傷
  • 局部皮下血腫
  • 內出血
  • 腹水
  • 胸水
  • 肝膿瘍
  • 膽道損傷
  • 肝衰竭

高強聚焦超聲治療HIFU

高強聚焦超聲治療HIFU – HIGH INTENSITY FOCUSED ULTRASOUND 是一項無創治療腫瘤新技術,適用於無法以手術切除肝癌的替代治療。HIFU以超聲波為治療原,將體外低能量的超聲波聚焦於體內腫瘤病灶處,通過焦點區高能 量超聲波產生的高熱效應、空化效應和機械效應殺死腫瘤細胞,使病變區組織壞死。

4. 經血管治療

A. 血管栓塞化療TACE

血管栓塞治療肝癌是外科手術及肝臟移植以外,另一種可取的治療。介入治療學是20世紀七十年代開始發展的一門 醫學影像學和臨床治療學相結合的新興邊緣學科,1979年日本學者中熊健一郎 Nakakuma用碘化油栓塞治療肝癌 (TACE),取得了較好的療效,血管栓塞治療原發性肝癌有了突破性進展。經過了廿多年的研究及臨床應用結果,血管介入治療在先進國家被視為與內科、外科 並列的三大診療技術。以肝動脈化療栓塞為主的中晚期肝癌的綜合介入治療的1、3、5年生存率,從十年前的65.2%、28%、16.2%提高到目前的 71.2%、43.5%、21.2%。肝癌血管栓塞治療TACE已成為非手術治療中應用較廣、療效較好、治療手段比較成熟的一種治療方法。

血管栓塞化療TACE治理肝癌,常用的栓塞劑為碘化油及明膠海棉。碘化油是一種源於罌粟碱種子油的脂肪酸碘化基酯,其碘含量為38%,多年來一直作放射造 影劑使用。治療方法是將碘化油及化療藥物混合並注射入肝腫瘤,碘化油會選擇性地在肝細胞癌內聚集,並保持數周或數月。它被用作化療藥物的懸浮介質,一種藥 物運載、腫瘤導向和栓塞的藥劑。碘化油與化療藥物混合可增加藥物和腫瘤細胞的接觸時間。 除碘化油以外,TACE治療肝癌會再注入「明膠海棉」,將一種固體栓塞劑注入血管內、封閉血管,以防化療藥流走。一般7-21天內會被吸收。碘油從肝動脈 注入後,首先會進入腫瘤內的血管、腫瘤旁間隙及瘤周圍之肝組織,然後被血液「沖走」。碘油的排除路線按以下次序進行:肝臟、肝靜脈、下腔靜脈、肺、主動 脈、腎動脈,最終進入尿液中。部份病人因而發燒、腹痛及嘔吐,嚴重者會出現肝臟膿瘡、胃出血、急性膽炎和腦神志不清等併發症。

正常肝臟細胞的血流供應,是由肝動脈 (佔四分之一) 及肝門靜脈 (佔四分之三) 合力完成的,而肝癌幾乎完全由肝動脈供應。栓塞肝動脈後,無腫瘤部份的肝臟,雖然會因此而少掉了四分之一的血流,但因有肝門靜脈供應四分之三的血流,所以 無腫瘤部份的肝臟不會因而壞死,但肝癌細胞則會因缺乏血液供應而壞死。

TACE最常見的併發症是栓塞後綜合症,包括發熱、腹痛、噁心、嘔吐、白細胞增多和肝酶譜升高。它可持續數小時到幾天,發生率為80%-90%。綜合症只 需對症處理,大多數患者會在再次進行TACE治療時症狀減輕。化療藥物和栓塞劑若被不適當地注入某些器官可引起急性膽囊炎、膽管壞死、胰腺炎和胃糜爛或潰 瘍。壞死的腫瘤組織感染可發生肝膿腫。治療前肝功能屬僅可接受的患者,接受TACE治療後可發展為肝衰竭。關於可能發生的併發症詳情請看治療程序後的描 述。

下列肝癌病人適合接受血管栓塞化療TACE治療:

  • 不適合外術手術但肝功能尚好的肝癌病人
  • 門靜脈主幹未被肝癌細胞入侵
  • 原發性肝癌屬血管供應豐富的腫瘤,若小於1厘米,雖在超音波能看到,但血管造影看不到的話則無法透過血管治療。
  • 治療小於5厘米的肝腫瘤較適切有效,術後平均五年存活率達百分之五十。
  • 肝癌外科手術前的輔助手術
  • 肝癌外術手術失敗或切除後復發者
  • 肝癌外術手術後的預防性肝動脈栓塞術
  • 肝癌肝臟移植手術後復發者
  • 急性肝癌破裂出血
  • 沒有明顯的動靜脈分流

下列肝癌病人不宜接受血管栓塞化療TACE治療

  • 嚴重肝細胞性黃疸
  • 大量腹水、排尿困難者
  • 明顯肝硬化、肝功能嚴重受損者
  • 腫瘤病變超過整個肝臟八成
  • 肝癌已廣泛轉移至全身
  • 末期肝癌患者
  • 門靜脈栓塞
  • 對碘油過敏者
  • 血管過度彎曲,導管無法推進至最接近肝癌之血管
  • 腎功能不全
  • 肝性腦病
  • 膽管梗阻
  • 懷孕中

患者被送往手術室,核對身份,查對過敏試驗結果。平臥於手術台,連接心電監測儀器,為病人提供氧氣並建立靜脈通道。為患者消毒大腿腹股溝,鋪無菌布。

  • 依治療步驟準備好麻醉藥、導管、導絲、注射器、造影劑及栓塞劑等物品。先麻醉才進行穿刺、引入導管進入肝臟動脈,在影像導引下將化療藥物緩慢而適量地注入癌腫瘤。
  • 治療進行中,病人的脈搏、心率、血壓、呼吸規律等都會被密切觀察。病人將被教導以正確屏氣方法,避免因呼吸造成移動性偽影,確保血管造影圖像的質量。手術一般歷時1-2小時。
  • 治療完成後,護士會為患者腹股溝的穿刺點按壓15分鐘,加壓包紮確定無礙後患者才會送回病房。
  • 患者治療後要平臥12-24小時,避免術側下肢屈曲,直至穿刺部位完全止血。對肝功能異常者,給予保肝治療。對併發症的觀察及護理,留意患者尿排量及肝功能情況。

可能發生的併發症:

  • 「栓塞後綜合症」是術後常見的反應,可能發生的徵狀包括發熱、噁心、嘔吐、腹痛、肝功能損害、黃疸、腹水、麻 痺性腸梗阻、非靶器官栓塞、消化道出血、急性膽囊炎、急性胰臟炎等等。這些徵狀多是一次過,對症處理就能緩解。最普遍的發熱多為腫瘤壞死至發熱,體溫可致 38-39度,可持續7-14天。
  • 肝功能指數 (GOT、GPT、膽紅素值)等有可能上升,一星期左右會回復正常。栓塞治療對肝功能會造成傷害,部份重症病人甚至會出現肝昏迷、肝衰竭等。
  • 膽囊炎發生率較高,原因是膽囊動脈源於肝右動脈,導管頭端通常不超過該動脈,但化療栓塞及栓塞劑或多或少會進入肝右動脈,引起膽囊炎。臨床表徵為右上腹痛伴膽囊區壓痛和反跳痛等。治療方案是給予抗菌、消炎、解痙及利膽處理;再輔以輸液及禁食。
  • 胃十二指腸病變相當常見,主要原因是部份化療藥及栓塞劑進入或反流到胃十二指腸的供血動脈所致。患者會出現上腹疼痛、反酸、飽脹、上消化道出血等,從胃鏡可見胃黏膜充血、糜爛、潰瘍等。

其它經血管治療

近年經血管治療有新發展,如帶藥微球治療 (DEB) 和經血管酒精消融術 (LEM) 等,初步的數據顯示這些治療的成效很可能比傳統的血管栓塞化療 (TACE) 較好,副作用和併發症較少,但仍有待進一步研究。DEB治療比TACE昂貴很多。LEM治療的技術要求較TACE高,暫時仍未普及。

全身治療

A. 抗癌藥 (化學) 治療

化學療法是肝細胞癌病人無法接受外科手術、肝功能欠佳、脾臟腫大以後的輔助治療。醫生按病人個別情況設計適切 的系列療程。每隔幾星期,病人會接受經動脈注射或服用帶毒性的化療藥物。藥物會在血液中循環,提高腫瘤局部的藥物濃度,減少對正常肝臟及其它器官的傷害, 破壞癌細胞生長。根據統計,化學療法的療效在兩成或以下,它能殺死壞細胞的同時也殺死部份好細胞並帶來各種副作用。

病人接受化學療法後常見下列副作用:

  • 腹瀉
  • 脫髮或變稀薄
  • 疲憊
  • 口腔疼痛或口腔潰瘍
  • 細菌感染
  • 異常出血

B. 標靶治療

標靶治療是一種新型化學治療,用的藥物較新,最舊的也在八年左右。最受重視的新藥SORAFENIB是激酶類標靶藥,能抑制癌細胞生長及血管增生。它在2007年11月被美國食品藥品管理局認可,可用於無法接受外科手術治療的肝癌病人。

肝細胞癌病人的癌細胞會產生突變、增殖或誘發腫瘤血管新生,現象背後是一些生長激素所導致,但這些生長激素在正常細胞中不會出現或者濃度很低,針對這些狀 況的藥物就是「標靶治療」。標靶治療和化學療法不同之處在於標靶針對性較強,不會好壞細胞通殺,治療後的副作用也比化學療法輕微得多。在一些國際醫學會議 上,標靶藥SORAFENIB被指可增加肝癌病人生存中位數三個月,但實際效果仍有待臨床報告證實。