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腦血管瘤 (腦動脈瘤)

大腦循環系統是指供應大腦血液的血管。動脈輸送含氧份、葡萄糖等營養物質的血液到大腦;靜脈帶走腦內二氧化碳、乳酸和其他代謝物,最後回流心臟。

人體主要靠兩對動脈供應大腦和小腦的血流:

  1. 頸內動脈:左、右頸總動脈在頸部下顎骨後方,分支為頸外動脈和頸內動脈。頸外動脈主要供應血流向面部組織;頸內動脈在頸部進入頭顱,再在頭顱內分支為大腦前動脈及大腦中動脈。
  2. 頸椎動脈:由左右鎖骨下動脈分支出來的左右頸椎動脈沿頸椎骨兩旁向上分別進入頭骨內,左右交接形成「基底動脈」,再分支到大腦後動脈,小腦上動脈、小腦下前動脈、和小腦後下動脈,供應中腦、小腦的血流。

左右兩邊的「頸內動脈」、「大腦前動脈」在前大腦由「前交通動脈」連接,後面的「基底動脈」和它左右分支出來的「大腦後動脈」與前面的「頸內動脈」由左右兩條「後交通動脈」連接,在大腦底部形成了一個血流交滙的環狀血管區(Circle of Willis)。環狀血管區為大腦提供後備血液循環。如果環狀血管區的其中一條供血動脈出現閉塞,環狀血管區的其它血管可提供後備血流支援,避免出現缺血情況。

百分之八十五(85%)的腦血管瘤發生在環狀血管區,涉及頸內動脈及其主要分支。常見的腦血管瘤部位包括大腦前動脈(30-35%)、頸內動脈和大腦後動脈(30-35%)、大腦中動脈(20%)、基底動脈、後循環動脈(5%)。

腦血管瘤(腦動脈瘤)

腦血管瘤(腦動脈瘤)是腦血管疾病,國際上有百分之二至六(2-6%)的人口面對這問題。血管瘤形成與血流動力學有密切關係,血流壓力使血管壁彈力層減少,血管壁薄弱向外膨脹,形成腦血管瘤。腦血管分叉處一般較為薄弱,腦血管瘤常見於此。腦血管瘤膨脹了的血管壁較為薄弱,容易破裂,可引致出血性中風等急症,是最致命的一種中風症,死亡率高達36%。腦血管瘤一旦破裂,兩至三成病人在來不及送抵醫院前經已失救死亡。曾經破裂的腦血管瘤若得不到及時治療,六個月內再爆裂機會佔四成,死亡率高達70%。在本港,約每10萬人有五人發病,以中年人為主,男女病發比例為3:2,及早治療腦血管瘤十分重要。

腦血管瘤種類:

腦血管瘤的分類可按大小,小血管瘤直徑小於15毫米,大血管瘤直徑為15-25毫米,巨型血管瘤直徑為25-50毫米,超過 50毫米的很罕見,愈大的腦血管瘤破裂風險愈高。

腦血管瘤亦可按形狀分類:

  • 囊狀 (Berry or Saccular aneurysm),約有90%腦血管瘤呈囊狀,在血管壁上向外凸出,常見於環狀血管區。
  • 梭形 (Fusiform aneurysm),約佔7%,擴張的血管看起來像欖核般四面突出,引致腦血管瘤是因嚴重的動脈粥樣硬化,故有時也被稱為「動脈粥樣硬化動脈瘤」。

腦血管瘤亦可按成因分類:

  • 退化性(Degenerative aneurysm),最為常見,成因和血流壓力及血管壁退化薄弱有關。
  • 夾層 (Dissecting aneurysm),約佔2%,由於動脈血管內壁出現撕裂,血液在血管壁之間流動,迫使血管壁分開。
  • 感染性 (Mycotic aneurysm),約佔0.5%,感染性腦血管瘤是由於真菌在破裂的動脈壁上生長,導致血栓形成,令血管發炎或嵌塞壞死。
  • 創傷性 (Traumatic aneurysm),約佔 0.5%,創傷性腦血管瘤是由於動脈血管壁受到損害,令血管壁變得薄弱。

致病因素

引起腦血管瘤的危險因素包括:
糖尿病
肥胖
高血壓
吸煙
酗酒
高膽固醇
銅缺乏
先天性或遺傳性動脈壁薄弱
動脈硬化改變
特發性

症狀

還沒有破裂的腦血管瘤,一般都沒有任何徵兆和不適;但亦有些病人會感到頭痛、眼動神經痲痺,引致眼部不能運動、上眼瞼下垂、疊影、疲勞、喪失知覺、失去平衡、語音問題等。

腦血管瘤每年會有大約百分之一至二(1-2%)的機會破裂,血管瘤大小、位置,和曾有蛛網膜下腔出血(SAH)歷史都會增加破裂的風險。腦血管瘤破裂會導致「蛛網膜下腔出血」(SAH),引致腦積水(過度積累腦脊液),血管痙攣(血管痙攣或狹窄),構成「缺血性中風」。

腦血管瘤破裂的症狀為:突發性劇烈頭痛、頸部疼痛和僵硬、噁心、嘔吐、呼吸困難、複視、表情麻木、眼瞼下垂、瞳孔擴大,甚至喪失意識、不省人事等。

概述腦血管瘤破裂的症狀,會利用Hunt and Hess Scale評估蛛網膜下腔出血的嚴重程度:

1級:無症狀,或輕微頭痛和輕微頸部僵硬。
2級:中度至重度頭痛,頸部強直,顱神經麻痺但無神經功能缺損。
3級:感到瞌睡,少部份神經功能缺損。
4級:出現中度至重度偏癱。
5級:昏迷。
6級:死亡。

亦可從腦部電腦掃描觀看蛛網膜下腔出血的情況,利用The Fisher Grade分類:

1級:無明顯出血。
2級:蛛網膜下腔出血小於 1毫米厚。
3級:蛛網膜下腔出血超過 1毫米厚。
4級:蛛網膜下腔出血的任何厚度、而同時出現腦室出血(IVH)。

The Fisher Grade能明確描述蛛網膜下腔出血病人的血管痙攣危險性。

診斷方法

電腦掃描(CT Scan):電腦掃描是非侵入性的診斷方法,能檢測到95%蛛網膜下腔出血的位置和大小。

電腦血管造影掃描(CT Angiography):電腦血管造影掃描已愈來愈多被應用於評估患者的腦血管瘤和顱內出血的情況。電腦血管造影掃描採用多排電腦掃描儀進行,能夠顯示出二維(2D)和三維圖像(3D),亦能顯示血管瘤旁的頭骨結構,在檢測大過2毫米的腦血管瘤,其敏感性可達95%。

數字減影血管造影(Digital subtraction angiography, DSA):應用介入放射學,利用數碼X光造影技術,可顯示血管的情況。接受此檢查的病人,需在其大腿動脈上穿刺、放入導管,把導管引致頸部的動脈,然後經導管在血管內注射造影劑,配合X光造影技術,顯示出腦動脈血管,包括腦血管瘤的大小、形狀、位置。數字減影血管造影(DSA)是檢查和評估腦血管瘤的最高標準。旋轉血管造影技術(3DRA)更可造出精細的三維主體血管影像,對治療前的腦血管瘤評估幫助很大。但DSA創傷性較大,中風機會為一千分之三。

磁力共振成像(Magnetic resonance imaging):磁力共振成像用於放射學,可檢測不同的軟組織之間的情況,特別適用於大腦、肌肉、心臟和癌症的成像。不同於電腦掃描,磁力共振成像不使用電離輻射,可定量測定血流並確定血流方向,也可選擇三維的任何一個平面。

磁力共振血管造影(Magnetic resonance angiography)利用磁力共振成像(MRI)的技術基礎,產生血管造影,可初步評估血管狹窄(異常狹窄),閉塞或血管瘤。一般都能檢測到5毫米至15毫米的腦血管瘤。

腰椎穿刺(Lumbar Puncture):抽取腦脊髓液檢驗,若腦脊髓液含有血液細胞,可顯示病人是否曾有蛛網膜下腔出血。

治療方法

確診的已破裂腦血管瘤,應盡早進行治療,以防止其再破裂和引起破裂後的後果。對於未破裂的腦血管瘤,須先評估其破裂風險和治療風險,再決定應否進行治療。

治療腦動脈瘤主要分外科手術及透視微創治療兩種方法:

  1. 外科手術為「血管瘤夾閉術」
  2. 透視微創治療包括「金屬線圈栓塞術」及「血流干擾支架放置術」

(一) 血管瘤夾閉術

「血管瘤夾閉術」是一種傳統腦外科手術。醫生需要打開病人的頭顱找出血管瘤,然後利用金屬血管瘤夾,夾閉血管瘤的頸部,把血管瘤和正常血管分隔。若是梭形或欖核形腦血管瘤,外科手術沒有空間可以「夾閉」血管瘤,只能「搭橋」,用一條病人自己的移植血管,由正常血管連結至正常血管,將不正常部份的兩端截住。由於手術需要打開頭顱,創傷較大、風險也較高,搭橋手術有機會導致閉塞,手術期間有機會中風或出血,手術後也需要長時間才能康復。

「血管瘤夾閉術」可能引起的併發症:

  • 麻醉併發症
  • 感染
  • 出血或手術後血腫
  • 腦脊髓液洩漏
  • 腦腫脹
  • 顱內壓增加
  • 癱瘓
  • 腦積水
  • 失去感覺
  • 喪失視力
  • 喪失語言
  • 記憶力減退

恢復:

  • 手術後的病人要住進監護病房觀察
  • 監測血壓
  • 監測顱內壓力
  • 抽血檢查紅血細胞、鈉和鉀的濃度
  • 可能需要放置氣管內管在病人的氣管控制呼吸
  • 給予抗生素預防傷口感染
  • 給予藥物抑制癲癇發作的可能性

(二) 金屬線圈栓塞術

「金屬線圈栓塞術」是一項透視微創治療,以數字減影血管造影(DSA)的影像導引下,在病人大腿動脈上穿刺、放入導管,再伸延導管到腦血管瘤。將金屬彈弓圈「電解脫微彈簧圈」放進袋形血管瘤中,令血液不能流入,血管瘤會慢慢縮小。「電解脫微彈簧圈」用白金或不銹鋼製造,帶或不帶聚酯纖維絲。它們用作閉塞出血之血管或病變的「袋型血管」以栓塞或防止滲血。

「血流干擾支架放置術」的支架用金屬線交織而成,像水管形的支架放進血管覆蓋了血管瘤以後,流入血管瘤的血流和壓力會有改變,令血管瘤內血流逐漸停止,血管瘤變小、消失。支架線和線之間有空隙,容許血液流入覆蓋了的分支血管,不會令血管封閉。金屬支架長遠在身體內並無問題,這些金屬並無毒性,不會潰爛、分解、變形,是可靠的物料。

手術要全身麻醉,醫生將導線經過有病變部分的血管,以微導管帶著支架,放到要擺放支架的位置,但兩種透視微創手術都存在風險,可以對血管造成傷害,導線、導管有機會插傷血管,撕裂血管令它閉塞,嚴重可導致中風、出血或死亡,所以手術均由富經驗的透視微創醫生負責。由於手術毋須開腦,大大減少開腦手術的併發症,故病人術後復原快。病人術後服用抗血小板藥半年,3-6個月後內膜細胞覆蓋支架,支架埋藏於血管壁裡成為身體永遠一部份。細胞生長後支架不會封閉血管,到時就可停藥。

進行「金屬線圈栓塞術」步驟如下:

  1. 手術前進行電腦掃描和腦血管造影DSA
  2. 手術前給予靜脈輸液,以確保病人充足的水分
  3. 如腦脊髓液內血或顱內壓力增加,要放置導管以排出部份血液並減低壓力
  4. 插入泌尿導管
  5. 給予藥物減少血管痙攣
  6. 監察病人血壓、血氧飽和度和心肺功能
  7. 手術過程中病人接受全身麻醉
  8. 為病人皮膚消毒後,醫生在大腿股溝開一小傷口、把導管放入血管
  9. 注入藥物防止血液凝固
  10. 由導管導引沿股動脈上行至主動脈、頸動脈或椎動脈,進入腦血管瘤
  11. 確認導管在腦血管瘤內,再引入「電解脫微彈簧圈」,將彈簧圈在腦血管瘤內繞行囤積,阻止血液流入
  12. 手術後再次進行血管造影以評估手術效果
  13. 病人在手術後轉到監護病房觀察,以確保穿刺部位沒有出血,同時要監察病人血壓和神經系統功能

進行「金屬線圈栓塞術」可能引起的併發症:

  • 穿刺部位可能出血。
  • 血管瘤可能在手術過程中破裂,引起蛛網膜下腔出血,令顱內壓力上升,引起生命危險。
  • 血塊可導致血管阻塞,引起缺血性中風。如果病人出現中風徵狀,要進行血管造影找出阻塞血管的血塊,利用導管可灌注藥物以溶解血塊。
  • 線圈可能會遷移到正常的血管,導致血管阻塞,引起缺血性中風。
  • 在治療前破裂的血管瘤引起的蛛網膜下腔出血,可令血管痙攣狹窄,引起缺血性中風。血管痙攣通常在血管瘤破裂後4至10天出現,但大多數情況下,血管痙攣可給予藥物治療。

「金屬線圈栓塞術」術後護理:

  • 病人會在監護病房接受觀察
  • 監測和控制病人的血壓在合理水平
  • 如果患者昏迷,需要放置氣管內管在病人的氣管控制呼吸
  • 接受電腦掃描、磁力共振成像和血管造影評估手術成效
  • 接受「金屬線圈栓塞術」的病人要定期覆診,一年後再進行血管造影掃描,確定腦血管瘤是否縮小或消除。同時病人要注意飲食,不吸煙、控制血壓,若曾經中風則要進行神經康復治療。