疾病資訊

腹主動脈瘤

何謂腹主動脈瘤?

血液要從心臟輸送到身體其它部份,必須流經主動脈。主動脈瘤是指人體主動脈的局部性擴張,由於動脈壁彈力纖維強度的減弱,隨著動脈血流的持續衝擊,最終造 成了主動脈的局部性瘤樣擴張。主動脈的薄弱部位像汽球般凸起,若過度膨脹隨時會有爆裂危險。主動脈瘤按解剖部位可分為胸主動脈瘤及腹主動脈瘤;胸主動脈瘤 可再分為升主動脈瘤、主動脈弓動脈瘤、和降主動脈瘤。「腹主動脈瘤」是指位於腎臟動脈位置以下的腹主動脈的動脈瘤,是最常見的一種主動脈瘤。

  • 腹主動脈瘤一般都沒有任何症狀,可是,當腹主動脈瘤在短時間內快速擴張,或者臨近破裂時,病者可能出現下腹疼痛或腰部疼痛,疼痛可能放射到臀部或腹股溝。

急性腹主動脈瘤破裂是最災難性的疾病之一,它被稱為「無聲殺手」,發病前夕一般沒有明顯病徵,是極為兇險的大血管急症。根據統計,每年一百萬人口中約有 10-20宗個案,若未能及時治療,36-72%的患者會在兩天內死亡,62-91% 病人在一周內逝世。在美國,百分之五至七的六十歲長者患上腹主動脈瘤;平均五十歲或以上的,每250人中有一人因而喪生。

一旦腹主動脈瘤破裂,症狀包括:

  • 突發而嚴重的腹部疼痛
  • 蒼白
  • 口及皮膚乾涸/口渴
  • 噁心及嘔吐
  • 突發感覺無力,如顫抖、頭暈、昏厥、出汗、心跳加速等

病因

  • 很多理論指遺傳是重要因素,受影響的以男性居多。研究發現,ALPHA 1 – 抗胰蛋白酶缺乏症可能是關鍵;女性方面,較低的病發率相信和X連鎖基因突變有關。其它遺傳因素包括:遺傳性結締組織異常、先天性心血管異常等。
  • 其它病因包括動脈壁血管硬化、高血壓、感染、外傷、囊性中層壞死及關節炎等。
  • 通常男性與女性的患病比例為4:1;吸煙者及非吸煙者比例8:1,曾有血管硬化病史的人患病機會較高。

若你是主動脈瘤的高危病人,該和醫生討論如何進行檢查。最基本的體檢,包括聽診和觸診都可能有所發現。醫生用聽診器放在腹部,有機會聽到主動脈的不正常血流聲音。若輕按腹部,體形較瘦削的病人,醫生會摸到主動脈瘤,再輔以進一步檢查確認。

  1. 超聲波是最常見的檢驗,它便宜、方便、無輻射作用。用一個像電腦鼠標大小的傳感器放在腹部,可檢測聲波並建立主動脈影像,作出快捷而準確的斷症。超聲波能診斷出觸診不易覺察的小動脈瘤。除斷症外,也適用於跟進病情進展。
  2. 電腦斷層掃瞄( CT) 是利用X光以多重角度對人體透視後,資料藉電腦以數學方法分析,再重新組合成影像。此項檢查一般用於治療前對動脈瘤的詳細評估。檢查需要在病人血管注射含 有碘的顯影劑。檢查也涉及X光輻射,故對懷孕婦女不宜。接受「電腦斷層掃瞄」檢查的人,有十萬份之一的機會因對碘出現嚴重過敏反應而死亡,所以過往有任何 過敏病歷的人士需在接受「電腦斷層掃瞄」檢查之前服食抗敏感藥以保安全。

程序如下:

  • 先喝一杯約 200CC的顯影劑藥水
  • 在放射診斷技師指導下調整最適合的姿勢,檢查時為了影像清晰,需要配合吸氣及閉氣。
  • 掃瞄中要接受顯影劑靜脈注射,顯影劑進入血管時,身體可能會有脹氣或溫熱的感覺。這些感覺約三至五分鐘就會消失。
  • 掃瞄後需補充約1500CC以上的水份,促進顯影劑從腎臟隨尿液排出。
  • 少數人喝完顯影劑後會有腹瀉,這種藥物反應約一至兩天即會改善,毋須用藥只要補充水份。
  • 電腦斷層掃瞄 (CT) 雖以X光照射,但不會殘留在體內成輻射源。
  1. 觀察等待 若主動脈瘤小於5厘米或2英吋,沒有因為快速膨脹而造成的如腹痛或腰痛等症狀,是沒有即時破裂危險的。這類病情除了定期超聲檢查以外,是不需要馬上治療的。若出現以下三種情形的其中之一,病人必須盡快接受如外科手術修復或血管腔內修復等的積極治療:
    1. 主動脈瘤大於5.5厘米
    2. 出現腹痛或腰痛症狀
    3. 主動脈瘤直徑一年內長大一厘米或以上
  2. 外科手術修復 傳統是以外科手術治療腹主動脈瘤。外科醫生會在病人腹部做一個切口, 打開動脈瘤並在裡面放置人造血管,將人造血管縫補在主動脈壁上,阻隔對動脈瘤的血液供應。
    下列人士或病情選取外科手術比較適合:

    • 患腎上型腹主動脈瘤
    • 腎功能不全,不能接受X光造影劑,以致不能接受透視微創血管腔內修復術
    • 對X光造影劑過敏
    • 全身或腹股溝部有感染
    • 孕婦、血液病、凝血功能嚴重障礙者
  3. 透視微創血管腔內修復術 用微創技術、透過導管和導線,通過在腹股溝的一個小切口進入血管。在透視影像導引下,將人造血管支架通過導 管,放置在主動脈裡封閉動脈瘤,消除對薄弱主動脈壁的壓力。與外科手術修復不同,過程毋須在腹部開大切口,也毋須使用主動脈鉗夾閉主動脈,所以不會對心臟 產生顯著壓力,患一般心臟病的病人也可以承受。「血管腔內修復術」是外科手術修復以外的另一治療選擇,最後以何種方法修復動脈瘤,取決於若干因素,包括動 脈瘤性質、動脈瘤位置、主動脈結構、患者的年齡及整體健康狀況等。
    「血管腔內復修術」並不是所有人都適用,這種先進治療仍沒有足夠數據顯示人造血管支架能置放在病人體內多少年。故此,若病人壽命估計可存活廿年或以上,這並非最合適療法。因高空墮下或嚴重交通意外導致主動脈撕裂的病人,可採用透視微創「血管腔內復修術」,置入人造血管支架封著撕裂的血管洞口,手術風險低於5%。若以開胸外科手術修補撕裂之血管洞口,出現併發症風險可達50%。

    透視微創「血管腔內復修術」相對傳統外科手術的創傷性和死亡率都低得多,術後的康復周期約兩周,相對傳統手術的6-8周也短得多。

    「血管腔內復修術」的優點還包括下列各項:

    • 無腹部手術大切口
    • 恢復快、住院時間短
    • 某些治療毋須全身麻醉
    • 相對傳統外科手術痛楚倍減,併發症也較少

    血管腔內修復術的缺點如下:

    • 人造血管支架可能會移位
    • 病人術後的長期跟進,人造血管支架的長期效果目前尚未確定,有待繼續觀察。

腹主動脈瘤「血管腔內復修術」在不同國家及醫學中心方法不一,關鍵在於醫院的條件及所提供的服務。由於要植入的人造血管支架成本昂貴,部份醫院手術費用不 菲。不同治療方案及配套設施、以致醫院能為病人投放的資源,都會影響治療的方案及質素。在香港的公立醫院,病人需要自費或由保險支付人造血管支架的費用, 但政府會支付急症手術的支架費用。

下列病人的選取透視微創「血管腔內復修術」比較適合:

  • 動脈瘤的上、下端有一段適合人造血管支架附著和支撐的正常動脈
  • 曾有腹部手術史,預計難以再次接受外科手術者
  • 高齡或伴隨有心、肺等疾病,預計傳統開腹手術危險性較大的病人

操作過程:

(1)透過電腦斷層掃描( CT) 設計治療方案

「電腦斷層掃描」(CT) 是必須的術前評估檢驗,掃描範圍包括膈肌水平至股總動脈的整個腹主動脈,「電腦斷層掃描」可進行準確的測量和三維重建。「電腦斷層掃描」有高質量斷層圖 像,可讓醫生充份掌握腹主動脈的形態及制定支架放置的方案。制定支架放置方案時,醫生會準確測量病人的血管直徑,和血管腔中心的長度。支架直徑應比主動脈 和髂動脈錨定區的外徑大15-20%。血管內治療的目標是覆蓋自腎動脈下至髂總動脈分叉的整個主 – 髂動脈節段。長度的測量很重要,以選取適當長度的支架,充份滿足支架組件所需的交叠。

(2)選擇人造血管支架

人造血管支架是由被覆以聚四氟乙烯(POLYTETRAFLUOROETHYLENE FABIC) 或聚酯纖維組物 (POLYESTER FABRIC) 的金屬支架組成。可用於治療腹主動脈瘤的人造血管支架主要有兩種類型:
直筒型 (TUBE GRAFTS)、
和分叉型(BIFURCATED GRAFTS)

約九成病人需要分叉型支架,可在體內由兩個或三個獨立組件裝配而成。

人造血管支架依靠上下兩端的徑向力,封閉支架與動脈瘤錨定區的縫隙並維持支架的位置。許多支架都有倒鈎以增加支架在主動脈內的穩定性,避免支架因移位而失效和導致動脈瘤破裂。

(3)確認病例

  1. 研究病人的完整病歷以決定手術方案 – 確認病人相關醫療史,包括手術史、用藥史、過敏史及疾病相關危險因素。
  2. 詳細體格檢查 – 包括專科檢查、全身檢查以及病變的重點檢查。評估患者心肺功能、腎肝功能和血流動力學情況。
  3. 術前精確評估病變血管及其支血管關係 – 透過電腦斷層掃描 (CT),測量及評估腹主動脈瘤的位置、直徑、長度。評估其治療結果及可能出現的併發症;選擇合適直徑及長度的人造血管支架。

(4)術前用藥

  1. 術前住進監護病房,對患者的意識、血壓、尿量、心率以及中心靜脈壓等血流動力學指標進行嚴密監控。
  2. 監察所有導致病人動脈瘤可能破裂的因素,維持血壓和心率穩定。
  3. 保持大便暢通,否則需用藥協助。
  4. 患者若有劇痛會增加高血壓造成心臟負荷過重,需靜脈內緩慢注射嗎啡使之緩解。
  5. 對血壓過高者以藥物降低血壓,維持在100-120mmHG,心率維持在每分鐘60-80次。

(5)手術操作過程

  1. 在局部麻醉、區域麻醉或全身麻醉下進行手術。麻醉科人員負責術中生命體徵監測,包括心臟監護、血壓監測、血氧飽和度和動脈內壓。
  2. 建立靜脈通道,靜脈滴注葡萄糖溶液,留置導尿管。
  3. 顯露雙側股動脈,入導管鞘、放入導管,置於動脈瘤頂端以上。
  4. 左右股動脈各引入導線,沿一側導線引入人造血管支架主體,另一側引入導管。
  5. 將人造血管支架開始的標記放在頂端瘤頸開口處,放置人造血管支架主體,馬上將支架肢體向兩側延伸入髂總動脈,再用主動脈造影了解支架定位情況和分叉接口位置。
  6. 支架在體內安放完畢後,立即進行全面血管造影以排除內漏的存在,並確認內臟動脈和髂動脈通暢。若有任何內漏要立時進行血管內治療。

術後護理

  1. 患者需在監護病房監測24-48小時,待病情穩定後再轉入普通病房。
  2. 術後控制血壓一般在100/60mmHG以下。
  3. 觀察腸管血運情況 – 有無腹脹、腹痛及腹膜刺激徵狀,觀察腸蠕動恢復情況及有無便血。
  4. 預防血栓形成 – 可使用抗凝血劑,用藥期間留意出血傾向,定期復查出血、凝血時間,調整抗凝血藥的用量。
  5. 預防感染 – 術後3-5天靜脈注射抗生素,鼓勵咳嗽、咳痰,預防肺部感染。
  6. 預防腎功能不全 – 腎動脈栓塞、低血容量、造影劑藥物過敏以及支架阻礙腎臟血流等,均有可能導致或加重腎功能不全。醫護人員將嚴密觀察尿液的量和性質,定時抽血查腎功能,適當時使用利尿劑使尿量維持合理水平。

併發症

  1. 血漏 – 植入人造血管支架後仍有血液流入動脈瘤腔內。原因包括支架移位、支架大小和血管壁不完全貼合或不完全覆蓋、人造血管支架本身的縫隙、側支血管開放逆向血流引起滲漏等等。
  2. 血栓 – 發生在支架內或髂動脈、下端肢體等部位。若大塊血栓栓塞重要分支血管需動手術治療。
  3. 髂動脈撕裂 – 發生於髂動脈扭曲和髂動脈狹窄的患者;若術中發生髂動脈撕裂,需中止「血管腔內修復術」並用外科手術修補。
  4. 支架植入後綜合症 – 約八成患者會出現「血管腔內修復術」後延遲性發熱,及血液成份改變的症候群。
    • 發熱 – 持續4-10天體溫達38-39.7度,但沒有感染徵象及證據。
    • 反應蛋白升高 – 一般不用處理。若支架感染需接受抗生素治療。
    • 白細胞升高 – 原因和手術出血、放射線照射、介入器材對血液成分破壞有關。病人一般在兩周內恢復。
  5. 其它併發症包括截癱、腎動脈閉塞、人造血管支架感染、切口感染、切口下紅腫、淋巴漏等。