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圖文版: 窗外的天空 -「植入性胎盤」康復者佩琪的故事

產後出血 – 植入性胎盤

佩琪,三十九歲 (2010年)。先後剖腹生了兩名女兒,過程順利。第三次懷孕卻同時患上「胎盤前置」及「植入性胎盤」,懷孕三十周時大量出血,提前在醫院待產,天天倚著窗盼望孩子出生。

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佩琪是雙職媽媽,裡裡外外忙不過來,沒想過懷上第三胎會變成一場噩夢。
人物﹕ 佩琪(化名),三十九歲,職業婦女,兩名女兒分別十歲及六歲。她意外懷 上第三胎,並在三十周時確診患上「胎盤前置」及「植入性胎盤」。
症狀﹕ 懷孕三十周時,佩琪突然大量出血,要馬上留院待產。由於她患上「胎盤前置第三期」,是同類病情中最嚴重的。加上「植入性胎盤」滲透子宮肌肉層,若不採取措施,佩琪產後胎盤將無法有效和子宮分離,令部份胎盤撕破,血管傷口外露,引起血崩。兩種病都可導致生產過程及產後出現無法控制的嚴重出血,甚至有性命危險。
中文大學影像及介入放射學系教授余俊豪指出最嚴重的「植入性胎盤」是整個子宮肌肉層都被胎盤完全植入,像樹根般被徹底穿透。
治療﹕ 若以外科手術割除「植入性胎盤」,可能因為部份胎盤和膀胱連結,會對膀胱造成損害,故此針對佩琪而設計的三項手術分別為「內髂動脈栓塞術」、「剖腹取子手術」及「子宮動脈栓塞術」,由介入放射科及婦產科醫生合作,最後母子平安。
「內髂動脈球囊放置術」是一項透視微創手術,介入放射科醫生在產婦產子前將球囊導管放置在內髂動脈,預備產後止血。
康復﹕ 佩琪在剖腹取子以前及之後接受兩項透視微創手術,令「剖腹產子手術」得以順利進行,最後母子平安。孩子出生後,本來的「植入性胎盤」仍留在佩琪體內,需要半年才會自然縮小及消失。這段日子佩琪仍有機會隨時流血,需要隨時入院再接受「子宮動脈栓塞術」以制止出血。

瞭解更多「胎盤前置」及「植入性胎盤」

「胎盤前置」可分為邊緣、部份和完全前置三種,不同程度地蓋住子宮頸口;也有低位胎盤,雖未蓋住子宮內口,但位於子宮下段,離子宮頸內口很近。在香港,每1000個孕婦中便有四人出現「胎盤前置」,主要原因是子宮內膜在懷孕前已受損,曾經剖腹生產及接受過其他子宮手術都屬高危類別。「胎盤前置」可以令母體在自然生產時因子宮頸擴張,胎盤血管撕裂而嚴重出血,最嚴重可導致死亡。

「植入性胎盤」是因為胎盤和子宮肌肉層之間的蛻膜組織變薄甚至消失,令胎盤直接植在子宮肌肉層上,生產後胎盤無法有效和子宮分離,導致部份胎盤撕破,血管傷口外露,引起血崩。最嚴重的「穿透性胎盤」可以穿透子宮壁,有時更依附到其它身體器官,例如直腸或膀胱。統計顯示,每2,500個孕婦中有一人患上「植入性胎盤」。

圖中紫色部份為「植入性胎盤」,可分為侵入性、植入性和穿透性三種。若不作產前措施,容易流血不止危害孕婦性命。

根據統計,患上「胎盤前置」又從未曾剖腹生產的孕婦,同時患上「植入性胎盤」的機會大約是百分之三。曾經剖腹生產一次,患上「植入性胎盤」的機會是百分之十;若果剖腹生產兩次,四成病人會有機會患上「植入性胎盤」;如果剖腹生產三次或以上,則有超過六成病人會患上「植入性胎盤」。

透視微創手術Vs傳統外科手術

佩琪的「胎盤前置」屬第三期,完全蓋住子宮頸內口。「植入性胎盤」是最嚴重的穿透性狀態,胎盤不但像樹根完全植入於子宮肌肉層,更植入至膀胱,最難脫落也要最長時間處理。由於「植入性胎盤」要到懷孕後期才能確診,這階段已不是考慮要不要胎兒,反而是嬰兒出生時產婦的子宮能否保留。

針對佩琪的情況,若選擇以外科手術切除子宮以保住產婦性命,手術也需要切除連結於膀胱的胎盤組織,治療對病人創傷大,失去子宮、部份膀胱也很可能受損。 故此,醫生建議她剖腹產子前接受透視微創「內髂動脈球囊放置術」,產後再接受「子宮動脈栓塞術」。兩項手術都是透視微創治療,手術創傷低,能針對「胎盤前置」及「植入性胎盤」引致的產後大量出血,病人還可保留子宮而膀胱也不會受損。手術詳情見下文。

個案摘要

佩琪是雙職媽媽,有兩名分別為十歲及六歲的女兒,白天忙於上班,下班後貼身照顧女兒。雖然工作勞累,但照顧家庭仍親力親為,務求讓女兒們得到妥貼照顧。佩琪的字典裡沒有「休息」二字。

客廳充滿女兒們的生活痕跡。
家的佈置著重孩子們的喜好。

作為一個做事井井有條又能幹的媽媽,佩琪懷上第三胎時只是以為自己會更忙更累,也從未聽過「胎盤前置」和「植入性胎盤」,也不知道兩次剖腹產子可能是致病的原因之一。「懷孕第三十周時,在健康院檢查突然大量出血,醫生說要立即入院,起初也不知道自己是嚴重胎盤前置,屬最高風險的第三期。」

威爾斯親王醫院婦產科顧問醫生馮德源表示,產婦要在懷孕後期才能確診患有「胎盤前置」或「植入性胎盤」。

胎盤不單植入子宮,更植到膀胱

威爾斯親王醫院婦產科顧問醫生馮德源表示,病人同時患上胎盤前置及植入性胎盤,產前產後都有出血機會,大量產後出血可引致產婦死亡。而佩琪的個案特別之處,在於胎盤不單植入子宮,且植入到膀胱,如果開刀的話,要切除子宮,到時膀胱也可能會受損。

「胎盤前置」和「植入性胎盤」對佩琪都是陌生的醫學名詞,但「她們」的出現卻令她的生活完全被顛覆過來。住院期間佩琪最牽掛兩名稚齡女兒,知道女兒因為她忽然「消失」而無心向學就心如刀割。佩琪本以為生孩子是自然不過的事,但醫生的解說卻令她徬徨:「醫生說情況惡化時可能胎兒不保,很可能要替我切除子宮和部份膀胱,手術過程要麻醉、風險大、也有生命危險。突然像晴天霹靂,為何會這樣?還說有很大風險,會大量出血和入住深切治療部,可能會昏迷等等。我很害怕,丈夫也不明白為何會這樣?」

窗外時晴時雨,佩琪無心欣賞,總覺度日如年。

「能否母子平安」變成疑問?佩琪本來的平順生活蕩然無存,窗外時晴時雨,她卻無心欣賞。「那時三十週了,就算剖腹生產嬰兒都很細小,可能只有一公斤,無辦法之下唯有在醫院再養大一點,希望出來健康一點。那種感覺很難挨,醫生說要等到三十八週,起碼還有二個月,心情很難調節。」這種等待令本來堅強的佩琪變得很脆弱,更一度鑽牛角尖。「那時經常會哭,為何生小孩會這樣?不如不生了…但後來想這想那也不是辦法。和女兒多通電話後,擔憂放下了,對現況慢慢接受,有時看書、聽音樂、打機、和太太們聊天……過了六星期左右,突然大量出血,要生產了。」

剖腹取嬰前 先做預防工作

住院個多月,到了懷孕第34周,佩琪再出現大出血,醫生提議她接受「子宮動脈栓塞術」。在剖腹取嬰前,先做預防工作。首先以透視微創治療,在病人大腿內側腿動脈開一小傷口,由介入放射科醫生利用帶球導管,將兩個球囊放到供血給子宮的內髂動脈,在剖腹取嬰後立即鼓脹導管內的氣球以栓塞血管、切斷子宮血供,避免大量出血。氣球進入兩邊內髂動脈是以交叉形式,由左面去右邊、右面去左邊。

佩琪住院六星期後因大出血而要提前生產。手術後母子平安,唯胎盤仍留在體內。

產後胎盤仍留體內,怎麼辦?

手術在2009年9月中進行,過程順利、三項手術俱成功,母子平安。兒子出生後,本來的「植入性胎盤」仍留在體內,這時醫生用「子宮動脈栓塞術」,以明膠海綿堵塞子宮血管和胎盤防止流血,並且移除了球囊。若果沒有這種手術,佩琪很可能產後會出現無法控制的嚴重出血,甚至會有性命危險。中文大學影像及介入放射學系教授余俊豪醫生表示:「這做法不是徹底一次過將胎盤拿走,所以半年內隨時有機會再流血,病人有機會要再做子宮動脈栓塞術,將血管封閉。」歷時五小時的透視微創手術十分成功,胎盤雖仍留在體內,但已比前縮小,醫生希望胎盤最終被吸收、縮小或自然脫落。

佩琪母子平安出院,更感一家人團聚得來不易。

手術後,母子平安出院,胎盤一般需要半年才會收縮再消失,這幾個月內胎盤有機會隨時流血。結果,手術後兩個月佩琪再度大出血:「那次出血是在坐車途中下身大量流血,不停地流,整條褲子也是。回家的路上都是血,那次我很害怕。回到媽媽家中,已經有一灘血在地上。那次是流血不止,後來致電召救護車。」

明膠海棉因應病人血管大小剪裁而成,直徑約一毫米。

透視微創醫生再為佩琪做「子宮動脈栓塞術」,將因應血管大小剪裁出來、直徑約一毫米的明膠海綿,放進子宮動脈分支制止出血。

明膠海棉混合成功後,放置於小針筒,再經導管導線注入子宮動脈分支。

手術後佩琪不再流血,被注入體內的明膠海綿於兩星期後分解和吸收。醫生期望兩星期內,在明膠海綿吸收前,胎盤本身的組織會縮小和凋謝。

明膠海棉被注入子宮動脈分支,可於兩周後被正常分解和吸收。

回望那段驚心動魄的日子,佩琪像發了一場噩夢。「自己望回頭,都覺得自己很叻,這麼辛苦也能挨過。有時自己回想,如果當時失去性命會怎樣呢?但現在度過了真是很好,希望日後孩子們健康、開心,自己就滿足。」

瞭解更多胎盤前置及植入性胎盤的治療

記:「透視微創治療基金」網頁記者
馮:威爾斯親王醫院婦產科顧問醫生馮德源
余:香港中文大學影像及介入放射學系余俊豪教授

如何發現?

記: 孕婦如何發現患有「胎盤前置」或「植入性胎盤」?
馮: 我們通常會為孕婦在產前做超聲波檢查,目的是看看胎盤的位置。若在早期發現孕婦的胎盤位置是較低,其實不用大擔心,只要定期觀察情況便可,因為部份孕婦的胎盤會上升回去。但到了後期,胎盤還升不回去,就是「胎盤前置」的情況。這時,我們亦可透過超聲波檢查,知道孕婦有沒有「植入性胎盤」的現象。
記: 「胎盤前置」或「植入性胎盤」存在什麼危險?
馮: 病人產前或產後會有大量出血可能,最危險是當她「作動」時,會大量出血,嚴重的可致命。大量出血後,會因為胎盤植入到子宮內部又未必能即時止血,如果開刀的話,會損害到膀胱。
 

何時最危險?

記: 當發現患有「胎盤前置」或「植入性胎盤」,病人應注意什麼?
馮: 關於「胎盤前置」,一般來說懷孕到第三十四周我們會建議病人入院,因為現時醫學上還未能準確估計孕婦何時「作動」。如果「作動」,胎盤就會分離,這時就有機會大量出血。若病人同時患有「植入性胎盤」,我們會更加擔心,因為大量出血的時候,就未必容易止血,所以我們都做好足夠準備,配定合適的血,如果真是大量出血都可以即時輸血搶救。
記: 病人應如何選擇接受何種治療?
馮: 我們會和病人分析,手術是有危險性。因為「植入性胎盤」其中一個問題是引致大量出血,可以導致死亡。我們希望用一種最安全方法把嬰兒取出,而又最不影響媽媽。外科手術切除子宮、修補膀胱是一個大手術,預計會流很多血。另外,希望我們取出嬰兒後不把胎盤分離,保留在子宮裡,同一時間用透視微創的方法塞住血管,減低出血情況,讓胎盤自己慢慢收縮,從而減少出血的情況,亦可減低對膀胱的影響。
 

子宮一定不保嗎?

記: 以外科手術處理「植入性胎盤」時,會否建議產婦放棄胎兒?或者考慮切除子宮等可能性?
馮: 「植入性胎盤」不會在懷孕初期發現,通常後期才能診斷。到了後期已不是要不要胎兒,反而是嬰兒出世時,我們會不會保留子宮。因為切除子宮是一項大手術,所以要平衡。以前沒有太多選擇,面對「植入性胎盤」多要切除子宮來保住性命。但今次「胎盤植入」至膀胱,如果用外科手術切除子宮,膀胱可能也會受損。我們現時都嘗試「塞血管」方法,這樣可減低血流量,同時也可以將胎盤保留在子宮,不替它們分離,能減少大出血。
記: 如果病人要割除子宮,膀胱也受損,對病人有何影響?
馮: 少部份病人會影響小便的頻密性,大部分未必有問題,但這是一個大手術,因為要顧及流血,影響膀胱也要修補,所以有一定風險。
 

醫生們如何分工?

記: 介入放射科及婦產科如何設計這系列手術並分工?
馮: 合作是非常重要,一個部門自己做,對這個病不是最好的方法,因為不同組的醫生,包括婦產科、余教授的放射治療、即透視微創醫生,還有兒科、麻醉科、甚至沁尿科醫生,在這個案上都是重要的。我們事前已通知了所有相關同仁,告知他們病人的情況;期後與余俊豪教授商討那些方法更能幫助病人止血。無論是病人「作動」前幫她塞血管,或者在危急時大量流血時,緊急地塞血管,我們都有準備。
記: 透視微創「子宮動脈栓塞術」一般需時多久?
余: 這手術需時不長,「子宮動脈栓塞術」通常是視乎複雜性和供血的血管多寡。如果供血的血管多,一般需要較長時間,過程通常約兩至三個小時。
 

這種手術可靠嗎?

記: 透視微創「子宮動脈栓塞術」治療方法是試驗性質,還是已有把握的呢?
余: 這個做法,其實在國際上已有人這樣做,我們是參考其他人的做法,我們自己試做,發現是很有效的,所以我們覺得這個做法是有其好處,比較有把握止血,及保留子宮。
透視微創醫生透過造影劑及屏幕做「子宮動脈栓塞術」,可以看清血管位置,減低治療可能帶來的創傷。
記: 手術的難度如何?本地醫生能廣泛應用這系列手術嗎?
余: 其實這個技術不難,是容易的。秘訣在於兩個部門之間的溝通和合作,知道產婦何時要生產,我們安排好治療,在產前要放好球囊,以及在生產過程中,我們要在場隨時止血,產後要到X光部做「子宮動脈栓塞術」,用明膠海綿塞住胎盤。產後有需要時再回來做「子宮動脈栓塞術」,有了這些默契的安排,我們做過幾個個案,發覺是有效的,大家都覺得想繼續這樣做,因為這技術不是難的,只是開始第一步要如何配套。
記: 為什麼病人產後會有第二次出血?你們可為病人做什麼治療?
余: 第二次出血是因為「胎盤植入」,胎盤繼續在子宮裡未完全取出,所以半年內隨時都有機會流血,因此我們要再做「子宮動脈栓塞術」,即UAE。利用明膠海綿將子宮動脈的分支短暫性塞住。我們不會永久塞住子宮,否則會導致子宮壞死。我們用明膠海綿放入去,兩星期後它會分解和吸收。也希望在兩星期內,於明膠海綿吸收前,胎盤本身的組織已經會縮小、壞死凋謝。

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